Das „Dornröschen“, eine Skulptur von Ignatius Taschner am Märchenbrunnen im Volkspark Friedrichshain in Berlin Foto: © Manfred Brückels, Wikipedia.de
Ein- und Durchschlafstörungen sind weit verbreitet und die Langzeitfolgen werden unterschätzt. Ernsthafte Erkrankungen, wie Bluthochdruck, Magen-Darm-Erkrankungen sowie Depressionen können die Folge sein. Es gibt Wege aus der Schlafstörung – eine gute „Schlafhygiene“ kann schon helfen, um wieder in einen gesunden Rhythmus zurückzufinden.
Entgegen dem äußeren Anschein ist der Schlaf ein hochaktiver, regelhaft sich ändernder Prozess. Schlafen ist Teil eines körpereigenen „Ruhe-Aktivitäts-Rhythmus“, der sich in vielen Funktionen widerspiegelt. Diese Rhythmik entspricht dem Verlauf der meisten Lebensfunktionen des Menschen. So zeigen sämtliche Leistungsfunktionen ein „Tief“ zwischen 3 und 4 Uhr nachts. Zu dieser Zeit ist die Wahrnehmung verzerrt, das Zeitempfinden verändert und körperliche Missempfindungen können auftreten. Verursacht wird dieses „Tief“ durch einen biologischen Rhythmus mit einer Periodenlänge von annähernd 24 Stunden, der sogenannten circadianen Rhythmik. Diese beeinflusst praktisch alle Funktionen – ob Stimmung, Leistungsfähigkeit, Körperkraft, Schmerzempfinden oder Schlaf. Neben diesem absoluten Tief um 3 Uhr nachts gibt es noch ein weiteres, wenn auch schwächer ausgeprägt, zwischen 13 und 14 Uhr. Der Höhepunkt der Leistungsfunktionen liegt von 10 bis 11 Uhr vormittags und von 17 bis 18 Uhr nachmittags.
Das subjektive Schmerzempfinden, gemessen mit einer visuellen Analogskala, ist nachmittags nur ein Drittel so hoch wie morgens. Auch Medikamente wirken ganz unterschiedlich, je nach Tageszeit der Einnahme – so wirken Schmerzmittel abends stärker als morgens. In der Tumorbehandlung ist die „maximal tolerable Dosis“ viermal so hoch, wenn die Chemotherapie zur richtigen Tageszeit angesetzt wird, mit der Möglichkeit einer deutlich effizienteren Behandlung. Diese Rhythmik ist auch dafür verantwortlich, dass die Geburtenrate am frühen Morgen ein Maximum aufweist (Lemmer, 2004).
Zusätzlich beeinflussen weitere kürzere rhythmische Veränderungen den Organismus des Menschen. So sind das Schlaf-Wach-Verhalten, psychologische Messgrößen wie subjektive Wachheit und Leistungsfähigkeit, sowie physiologische Variablen wie Körpertemperatur und orthostatische Kreislaufreaktion auch durch kürzere periodische Veränderungen gekennzeichnet. Diese Funktionen haben ein klares Tief um die Mittagszeit und zeigen somit einen Zwölf-Stunden-Rhythmus an, es finden sich aber auch Veränderungen im Vier-Stunden-Takt. Da diese Verläufe biologisch verankert sind, können sie nicht willkürlich verändert werden.
Mit diesen biologischen Rhythmen befasst sich die Chronobiologie. Sie untersucht mit streng wissenschaftlichen Methoden die Grundlagen und Beeinflussbarkeit biologischer Rhythmen. Mit den Ergebnissen kann sie Aussagen über Abweichungen und Störungen dieser Rhythmen sowie deren Behandlung machen. Die Chronobiologie darf nicht verwechselt werden mit dem unwissenschaftlichen Ansatz der sogenannten „Biorhythmik“.
Abbildung 1: Ungestörter Verlauf der Schlafstadien über eine Nacht (schematisch) mit den Stadien 1, 2, 3, 4 und REM
Schlafen und Wachen, wie alle anderen gemessenen Funktionen, verlaufen auch ohne Kenntnis der Uhrzeit weiterhin sehr regelmäßig. Doch betrug in Isolationsexperimenten der Rhythmus nicht mehr 24 Stunden, wie in unserem Alltag, sondern wich systematisch ab – im Mittel 25 Stunden. Diese Periodik wird auch circadianer Rhythmus genannt (ungefähr ein Tag). In diesen Isolationsstudien lebten freiwillige Versuchspersonen für vier Wochen isoliert von der Umwelt, ohne Kenntnis der Uhrzeit, und konnten ihrem spontanen Schlaf-Wach-Rhythmus folgen (Zulley & Knab 2009). Aus diesem Ergebnis ließ sich folgern, dass sogenannte „innere Uhren“ festlegen, wie unsere Rhythmen verlaufen und so die Zeiten der Müdigkeit oder Wachheit bestimmen. Da die innere Uhr nicht im genauen 24-Stunden-Takt läuft, muss sie durch bestimmte Reize justiert werden.
Es stellte sich heraus, dass das Tageslicht unser wichtigster „Zeitgeber“ ist. Die Helligkeit des Lichts muss über 2.500 Lux betragen, das Lichtspektrum spielt keine maßgebliche Rolle. Eine normale Raumbeleuchtung hat zwischen 300 und 600 Lux, ein heller Sonnentag über 100.000 Lux. Die molekulargenetische Forschung hat in letzter Zeit entscheidende weitere Fortschritte über die Erkenntnisse zur inneren Uhr ermöglicht. Biologische Rhythmen werden auf molekularer Ebene erzeugt, können aber durch Außenreize beeinflusst werden (Zulley & Knab, 2009).
Der Schlaf selbst ist charakterisiert durch einen zeitlich begrenzten Zustand reduzierter Bewusstseins- und Aktivitätslage. Ein Bewusstsein fehlt entweder oder ist – im Traumgeschehen – verändert. Die motorische Aktivität ist, neben einer allgemeinen Verringerung, gekennzeichnet durch das Fehlen einer zielgerichteten Bewegung. Die Reagibilität des Organismus auf Umweltreize ist im Schlaf eingeschränkt. Im Gegensatz zum komatösen Zustand kann der Schlaf jedoch jederzeit durch entsprechende Reize unterbrochen oder beendet werden. Der Schlaf ist eingebettet in den circadianen Rhythmus und sein optimaler Zeitpunkt ist von der inneren Uhr vorgegeben. Dies ist der Zeitraum um das circadiane Temperaturminimum (nachts zwischen 3 und 4 Uhr). Viele andere Funktionen zeigen hier ebenfalls Maximal- oder Minimalwerte. Der zeitliche Zusammenhang dieser Verläufe lässt sich beschreiben als ein Überbrücken eines Zeitraums ausgeprägter Funktionsineffektivität und Labilität der verschiedenen Organsysteme mit Schlaf. Zur normalen Aktivität antagonistisch arbeitende Funktionen können dann in diesem Zeitraum maximal tätig sein – so die Verdauung oder Hormonausschüttungen. Hierin könnte eine der Funktionen des Schlafes liegen: Er überbrückt einen Zeitraum, der für die Interaktion mit der Umwelt ineffektiv ist und bietet gleichzeitig die Möglichkeit, solche Funktionen zu aktivieren, die mit motorischer Aktivität inkompatibel sind.
Der Organismus hat sich über die innere Uhr an die äußeren Bedingungen angepasst und legt den Zeitraum für Schlaf während der dunklen Nacht fest. Hier sind sowohl die äußeren Bedingungen (Dunkelheit, Kälte, Monotonie) als auch die inneren Bedingungen (geringe Leistungsfähigkeit, Kreislauflabilität, Müdigkeit) dafür geeignet, sich von äußeren Aktivitäten zurückzuziehen und die Zeit für Erholung und Regeneration zu nutzen (Zulley 2010).
Der Schlafverlauf wird in fünf oder neuerdings vier Schlafstadien aufgeteilt, entsprechend der Registrierung (Polysomnografie) mittels Elektroenzephalogramm (EEG), Elektromyogramm (EMG) und Elektrookolugramm (EOG). Vier Schlafstadien (1–4) unterscheiden sich im Wesentlichen durch ihr EEG-Muster. Während des Tiefschlafs (Schlafstadien 3 und 4; neuerdings zusammengefasst als N3) ist der Schläfer schwer zu wecken. Die Schlafstadien 1 und 2 kennzeichnen leichteren Schlaf. Neben diesen vier Schlafstadien finden wir noch das Schlafstadium REM (Rapid Eye Movement). Das REM-Stadium ist definiert durch die schnellen Augenbewegungen und durch eine Atonie der Haltemuskulatur. Die Atonie ist bedingt durch eine zentrale Lähmung. Diese kann wahrgenommen werden oder sich auch im Traumgeschehen wiederfinden (zum Beispiel als Unfähigkeit, sich zu bewegen). Im REM-Stadium finden wir auch eine erhöhte phasische, das heißt wiederholte kurzfristige Aktivierung verschiedener Funktionen. Dies betrifft zum Beispiel Atmung und Herzschlag, aber auch regelmäßige Erektionen. Wird der Schlafende aus dem REM-Schlaf geweckt, berichten über 80 Prozent der Geweckten über lebhafte Träume. Deshalb gilt REM als das Traumstadium, obwohl inzwischen belegt ist, dass auch in anderen Schlafstadien, wenn auch deutlich seltener, traumähnliche, aber realitätsnähere Bewusstseinsinhalte erinnerbar sind.
Der Schlafverlauf folgt einem ultradianen 90-Minuten-Rhythmus, abgesehen von dem ersten Schlafzyklus (vom Einschlafen bis zur ersten REM-Phase), der 60 Minuten dauert. Ein Zyklus beginnt mit Stadium 1, verläuft stufenweise tiefer über die Stadien 2, 3 und 4, um schließlich in der ersten REM-Phase zu enden. Der erste Schlafzyklus enthält relativ viel Tiefschlaf und wenig REM-Schlaf. Der Tiefschlafanteil nimmt über die Zyklen ab, der REM-Schlaf wird länger (Schulz 1997).
Nächtliches Erwachen ist relativ häufig. Nach einer englischen Studie finden pro Stunde vier Aufwachreaktionen statt, in sieben Stunden Schlaf somit 28 kurzfristige Wachphasen (Mathur & Douglas 1995). Die Erinnerung daran hängt jedoch von der Dauer der Wachphase ab. Als Minimum für morgendliche Erinnerung werden drei Minuten angegeben. Diese Erinnerung bezieht sich sowohl auf eine Wachphase wie auch auf die Erinnerung an Träume. Das nächtliche Erwachen kann von Betroffenen als Schlafstörung interpretiert werden. Dann geht davon eine Aktivierung aus und diese kann dazu führen, dass die betreffende Person wach bleibt.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass während des Schlafens Prozesse der Gedächtnisbildung aktiviert werden, die nicht nur zu einer Konsolidierung von Inhalten führen, sondern auch als Verarbeitungsprozesse zu Lösungen von Problemen führen können (Born & Plihal 2000). Unterschieden werden hierbei deklarative Lernvorgänge im Tiefschlaf, zum Beispiel zum Vokabeln lernen, und die prozedurale Gedächtnisbildung im REM-Schlaf, zum Beispiel fürs Klavierspielen. Der Schlaf ist somit ein aktiver Prozess, der vor allem durch eine Umorganisation verschiedener Prozesse gekennzeichnet ist. Er stellt eine Grundvoraussetzung für Gesundheit, Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden dar.
Gestörter Schlaf führt nicht nur zu Übermüdung. Langfristige Störungen des Schlafes beeinträchtigen auch die Befindlichkeit, Gesundheit und Leistungsfähigkeit am Tage. Sie können zu Folgeerkrankungen führen, die wiederum die Multimorbiditäts- und Mortalitätsrisiken erhöhen. Zu nennen sind hier beispielsweise Bluthochdruck, Magen-Darm-Erkrankungen sowie psychiatrische Erkrankungen wie Depression.
Behandlungsbedürftige Schlafstörungen sind, mit mehr als zehn Prozent Betroffenen in der Allgemeinbevölkerung, eine häufige Erkrankung. Schlafstörungen sind kein einheitliches Krankheitsbild; mehr als 80 verschiedene Formen sind bekannt (American Academy 2005).
Die Insomnie (Ein- und Durchschlafstörungen) ist mit sechs Prozent die häufigste Schlafstörung. Bei ihr liegen oftmals psychische Belastungen vor; aber auch ein falscher Umgang mit dem Schlafbedürfnis kann die Ursache sein. Diese Schlafstörung steht im Zusammenhang mit einer erhöhten inneren Anspannung. Ein Teufelskreis aus angstvoller Erwartung einer schlaflosen Nacht mit körperlicher Anspannung und Unruhe verstärkt die Schlafstörung. Häufig findet sich dann noch ein falscher Umgang mit dieser Störung, der ebenfalls zu einer Verschlechterung führt, wie beispielsweise die Ausdehnung der Zeit, die man im Bett verbringt. Der eigentliche Auslöser dieser Schlafstörung (zum Beispiel aktuelle Probleme) ist nicht mehr vorhanden, aber man schläft weiter schlecht, da die Symptome sich verselbständigen können. Selbstverständlich muss immer ausgeschlossen werden, dass eine bisher nicht erkannte körperliche Ursache zu der Schlafstörung führte. Auch psychiatrische Erkrankungen, besonders Depressionen, stören den Schlaf oft erheblich (Fischer et al. 2002, Steinberg et al. 2010).
Bei der Behandlung der Ein- und Durchschlafstörung steht an erster Stelle die Selbsthilfe. Der wichtigste Schritt ist die Information über den gesunden und gestörten Schlaf. Es gibt viele Missverständnisse über den gesunden Schlaf, die direkt zu Schlafstörungen führen können – so der Glaube, zum guten Schlaf gehöre das Durchschlafen. Eine umfassende Information kann zum Beispiel über Bücher geschehen.
Als nächster Schritt käme die Schlafhygiene in Betracht. Hierzu gehören unter anderem am Tage ein regelmäßiger Tagesrhythmus und genügend körperliche Bewegung, auch am Abend ist moderater Sport einschlaffördernd. Ein Mittagsschlaf sollte nur 10 bis 30 Minuten dauern. Am Abend empfiehlt sich relativ frühe (vier Stunden vor dem Schlafengehen) und leichte, warme Kost sowie möglichst kein Alkohol. Vor dem zu Bett gehen mindestens 30 Minuten zur Ruhe kommen, kein Fernsehen und auch keine spannende Lektüre. Möglichst immer das gleiche Einschlafritual einhalten. Für die Nacht auf die Schlafumgebung achten, das Bett nur zum Schlafen benutzen und nicht zu viel Zeit im Bett verbringen. Die Schlafdauer ist nicht so ausschlaggebend für die Erholung, sondern die Schlafqualität.
Erst wenn die „schlafhygienischen“ Maßnahmen nicht helfen und die Schlafstörungen bereits seit einigen Monaten auftreten und auch das Tagesgeschehen deutlich beeinträchtigen, sollte ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden.
Entspannungsmethoden nehmen einen wichtigen Platz in der Behandlung von Schlafstörungen ein. Besonders bewährt hat sich die progressive Muskelentspannung nach Jacobson, die an vielen Volkshochschulen oder durch Krankenkassen angeboten wird. Doch auch schon leise Musik beim Einschlafen bringt einen deutlich entspannenden Effekt. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen werden von PsychologInnen und PsychotherapeutInnen eingesetzt. Hierzu gehören Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien genauso wie die Schlafrestriktion, bei der der Patient aufgefordert wird, seine nächtliche Bettzeit zu verkürzen. Medikamente dürfen nur in Absprache mit dem Arzt eingenommen werden und sollten immer von einem nichtmedikamentösen Verfahren begleitet werden.
Pflanzliche Schlafmittel, vor allem Hopfen und Baldrianpräparate stellen erst einmal die vorrangige Behandlung dar. Sie sind bei leichten Schlafstörungen wirksam und können in Eigenregie eingenommen werden. Erst wenn diese Behandlung nicht ausreicht, ist an andere Hypnotika zu denken. Diese sollten aber nur befristet eingenommen werden, da sie bei langfristiger Einnahme neben anderen Nebenwirkungen das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung haben. Bei Ein- und Durchschlafstörungen gilt es, den Teufelskreis der Schlafstörung zu durchbrechen. Hierzu können anfangs Schlafmittel befristet eingesetzt werden, für einen langfristigen Erfolg sind aber nichtmedikamentöse Maßnahmen erforderlich.
Neben den Ein- und Durchschlafstörungen gehört das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) als Form einer schlafbezogenen Atmungsstörung zu den häufigsten Schlafstörungen. Patienten mit obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom schnarchen häufig laut und unregelmäßig. Sie weisen darüber hinaus wiederholt auftretende Atemstillstände im Schlaf auf. Sie leiden vor allem unter Tagesschläfrigkeit und haben gehäuft Bluthochdruck sowie nächtliche Herzrhythmusstörungen. Die meisten Formen der schlafbezogenen Atmungsstörungen können heute mit dem Verfahren der nasalen Ventilationstherapie (nCPAP) erfolgreich behandelt werden. Voraussetzungen sind der sichere diagnostische Nachweis der schlafbezogenen Atmungsstörung und die Kooperationsbereitschaft des Patienten oder der Patientin.
Das Restless Legs Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Gefühlsstörung in den Beinen, die mehr ist als ein quälend unangenehmes Missempfinden, das es unmöglich macht, abends entspannt einzuschlafen. Die Beine drücken und ziehen bis ins Unerträgliche. Bewegen der Beine, Umherlaufen oder kalt-warme Wechselduschen der Beine lindern die Beschwerden vorübergehend. Viele PatientInnen berichten über eine gewisse Linderung durch Massage, Gymnastik oder Waschungen der unruhigen Extremitäten. Als medikamentöse Therapie haben sich dopaminerge Substanzen bewährt. Auch Eisen oder Magnesium zeigen einen positiven Effekt.
Die Narkolepsie ist wahrscheinlich eine genetisch verursachte Erkrankung, die durch exzessive Tagesschläfrigkeit gekennzeichnet ist. Daneben kann es tagsüber plötzlich zu sogenannten kataplektischen Attacken (Atonie der Haltemuskulatur) kommen, bei denen der Betroffene eine vorübergehende Muskelschwäche erleidet und stürzen kann, ohne das Bewusstsein zu verlieren. Als erfolgreiche symptomatische Behandlung hat sich eine medikamentöse Therapie mit Stimulanzien (Modafinil) erwiesen.
Wenn der Schlaf an sich zwar gut ist, aber zur falschen Zeit auftritt, spricht man von einer Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung. So bringen zum Beispiel Langstreckenflüge den normalen Schlaf-Wach-Rhythmus durcheinander (Jetlag). Auch bei Schichtarbeit kommt es zu Verschiebungen der Schlafphasen, die oft eine Behandlung notwendig machen. Dies trifft auch auf weitere Störungen der „inneren Uhr“ zu; so kann es bei Morgen- oder Abendtypen zu deutlicher morgendlicher oder abendlicher Müdigkeit kommen.
Von Schlafstörung bei Schichtarbeit oder dem Schichtarbeitersyndrom wird gesprochen, wenn Ein- oder Durchschlafstörungen (Insomnie) und übermäßige Schläfrigkeit (Hypersomnie) mit verringerter Leistungsfähigkeit am Tage im zeitlichen Zusammenhang mit einer Schichtarbeit auftreten. Chronisch ist diese Störung, wenn sie länger als drei Monate auftritt. Andere Ursachen für die Schlafstörung müssen ausgeschlossen werden. Besonderen Wert sollten SchichtarbeiterInnen auch auf die Schlafsituation legen. Es sollte selbstverständlich sein, dass die Schlafumgebung dunkel und ruhig gestaltet sein muss. Da am Tage öfters Geräusche aus der Umwelt vorhanden sind, kann beruhigende Hintergrundmusik oder weißes Rauschen, beispielsweise durch eine falsch eingestellte Frequenz beim Radio, Abhilfe schaffen. Auch die soziale Umgebung sollte Rücksicht auf den Schlafbedarf des Schichtarbeiters am Tag nehmen. Die allgemeinen Regeln der Schlafhygiene finden auch hier Anwendung, ebenso wie verhaltenstherapeutische Strategien wie Schlafrestriktion (nur begrenzte Dauer im Bett liegen) und Stimuluskontrolle (das Bett nur zu entspannenden Tätigkeiten benutzen). Das Erlernen von Entspannungstechniken kann das Einschlafen und Wiedereinschlafen erleichtern (Zulley 2010).
Born, J.; Plihal, W.: Gedächtnisbildung im Schlaf: Die Bedeutung von Schlafstadien und Stresshormonfreisetzung. Psychol Rundsch. 51: 198–200 (2000)
Fischer, J.; Mayer, G.; Peter, J. H.; Riemann, D.; Sitter, H.: Nicht-erholsamer Schlaf. Blackwell. Berlin (2002)
Lemmer, B.: Chronopharmakologie. Wissenschaftl. Verlagssges. Stuttgart (2004)
Mathur, R., Douglas, N.J.: Frequency of EEG arousals from nocturnal sleep in normal subjects. Sleep. (18) 5: 330–333 (1995)
Schulz, H. (Hrsg.): Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Ecomed. Landsberg (1997)
Steinberg, R.; Weeß, H.G.; Landwehr, R.: Schlafmedizin – Grundlagen und Praxis. Uni-Med. Bremen (2010)
Zulley, J.: Mein Buch vom guten Schlaf. Goldmann. München (2010)
Zulley, J.; Knab, B.: Unsere Innere Uhr. Mabuse. Frankfurt (2009)
