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Seit dem »Gesundheitsmodernisierungsgesetz« von 2004 sind fast 20 Jahre vergangen, bis die Diskussion zur Digitalisierung im Hebammenwesen Fahrt aufgenommen hat. Die Pandemie wurde zum Katalysator – nun steht die politische, rechtliche und technische Etablierung an. Was kann die Digitalisierung in der Hebammenarbeit wirklich bewirken? Ein Blick auf Entwicklungen, Herausforderungen und Chancen.
Das Themenfeld Digitalisierung und Telematikinfrastruktur hat für uns Hebammen zwei Seiten. Zum einen scheint es so abstrakt, diese Begriffe in einem Atemzug mit der Hebammenarbeit zu nennen, dass einige Kolleg:innen direkt abwinken und sich am liebsten gar nicht damit beschäftigen möchten. Auf der anderen Seite werden zumindest die Möglichkeiten der digitalen Welt an vielen Stellen schon selbstverständlich genutzt und halten sukzessive Einzug in den (Hebammen-)Alltag, ohne dass es eine besondere Affinität zum Thema braucht.
Als 2004 das erste Gesetz zur Digitalisierung, das sogenannte Gesundheitsmodernisierungsgesetz, verabschiedet wurde, entsprach das der Hoffnung und dem Wunsch nach einem digitalisierten Gesundheitssystem. Aber ebenso wie in anderen Bereichen, bedeutet der Wunsch nicht immer sofort eine Umsetzung. Erst nahezu elf Jahre später wurden die nächsten Gesetze verabschiedet und ab 2019 nahm das Ganze dann richtig Fahrt auf.
In der Zwischenzeit hat sich aber die gesamte Gesellschaft längst auf den Weg gemacht – und so auch wir Hebammen. Wir chatten mit den Frauen, in den Kreißsälen gibt es zentrale CTG-Überwachung und auch Online-Beratungsportale haben schon vor Corona Einzug gehalten in den Alltag von Schwangeren. In der Freiberuflichkeit werden die Abrechnungen der Leistungen digital an Dienstleister:innen weitergeleitet und einige Bereiche, wie digitale Dokumentation oder Online-Terminvergabe, gehören für viele Kolleg:innen schon längst zum täglichen Geschäft.
Darüber hinaus haben nahezu alle Kolleg:innen und auch fast alle Frauen, die wir betreuen, ein Smartphone und nutzen die entsprechenden Angebote an Apps, Chat-Funktionen oder den jederzeit verfügbaren Zugang zu Informationen. Gleichzeitig verändern sich damit die Ansprüche an die Verfügbarkeit der Hebamme. »Always on«, also immer erreichbar, immer eine schnelle Reaktion – das muss dann oft in den Betreuungen erst einmal in Bahnen gelenkt werden, je nachdem wie erreichbar man sein möchte oder kann. Die Coronazeit hat nochmals wie ein Turbo auf die Digitalisierung der Gesellschaft – aber auch auf diesen Prozess in unserer Arbeit gewirkt. Online-Kurse, Videosprechstunden oder Wochenbettbetreuungen am Bildschirm haben Einzug gehalten und einiges davon wird in die Regelversorgung als ergänzende Betreuungsmöglichkeit eingehen, alleine schon deshalb, weil Patient:innen einen Anspruch darauf haben.
Nachdem seit Jahren von Expert:innen diskutiert wurde, wie die Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen verbessert werden kann, um auf künftige Anforderungen besser vorbereitet zu sein, forderte schon 2007 der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen eine bessere Kooperation zwischen den Berufsgruppen, sowie eine neue Aufgabenverteilung zwischen den ärztlichen und den nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007).
Die Ziele sind international einheitlich beschrieben:
Als Instrument dafür werden im Bericht unter anderem Möglichkeiten der Telemedizin genannt.
Von Seiten der Patient:innenvertretungen wurde die Zielformulierung präzisiert (Hecker, 2020) mit dem Wunsch nach
Die Frage, die sowohl von der Bundesregierung, als auch von den Berufsgruppen und nicht zuletzt von den Patient:innen gestellt wird, lautet: Wie kann die bestmögliche Versorgung gewährleistet werden unter Wahrung und Nutzung der vorhandenen Ressourcen? Genauer gesagt: Wie können Frauen und ihre Familien so versorgt werden, dass alle erreicht werden, die Leistungen sich an deren Bedarfen und Bedürfnissen orientieren, und zwar unter Berücksichtigung sowohl der individuellen Lebenssituation der Hebammen als auch der infrastrukturellen Gegebenheiten? Und wie kann die Versorgung von vulnerablen Gruppen sichergestellt werden?
Die Antwort hängt davon ab, wie groß die Bereitschaft ist, sich mit den Lösungen auseinanderzusetzen und gegebenenfalls auch mit den Veränderungen in der interprofessionellen Zusammenarbeit. Die Digitalisierung ist dabei nur ein Instrument, das genutzt werden kann.
Welche Vorteile könnte es also geben? Da Deutschland in der Entwicklung eines digitalisierten Gesundheitssystems gegenüber anderen Staaten in Europa das Schlusslicht ist, kann man an vielen Stellen von Erfahrungen anderer Länder profitieren. So sind zum Beispiel telemedizinische Anwendungen in den skandinavischen Ländern schon längst in die Regelversorgung übergegangen. Am Beispiel eines Telekonsils im schwedischen Gesundheitssystem kann man die Vorteile für die Versorgung transparent machen.
Wenn ein:e Patient:in in Schweden in einem Zentrum der primären Gesundheitsversorgung (Primary Healthcare Center/PHC) betreut wird, besteht die Möglichkeit, dass bei besonderen Fragestellungen im Beisein der Hausärzt:in ein Video-Kontakt zu einer Fachärzt:in hergestellt wird. Das bedeutet, dass Versorgungskonzepte unter Einbeziehung der Patient:innenperspektive erstellt werden und letztere deutlich profitieren. Gleichzeitig haben aber auch die jeweiligen Leistungserbringer:innen einen Nutzen davon, da die Möglichkeit der Perspektiverweiterung und somit eines Zugewinns an Wissen besteht.
In einer Befragung fand diese Möglichkeit der Betreuung große Zustimmung der Patient:innen, ebenso wie beim Gesundheitspersonal, das vor allem den schnelleren Zugang zur spezialisierten Versorgung und die gegenseitige fachliche Information in den Vordergrund stellte (Telemedizin-momentum.eu, 2012).
Übertragen auf die Hebammenarbeit würde das bedeuten, dass zum Beispiel bei der Betreuung einer Schwangeren mit einem Gestationsdiabetes ein Austausch stattfinden könnte zwischen der Frau, der Hebamme und der Fachärzt:in, in dem Fall einer Diabetolog:in.
Damit wären folgende Punkte gewährleistet:
An dieser Stelle kommt oft die Kritik, dass das aber nicht oder nur schlecht umsetzbar sei, weil Ärzt:innen daran eventuell kein Interesse hätten und/oder es nicht ausreichend vergütet werde. Das stimmt.
Aber genau das ist der Aspekt, um den es bei den Möglichkeiten der Digitalisierung im Gesundheitswesen geht: Die Digitalisierung ist kein Selbstzweck. Sie funktioniert nur so gut, wie es gewollt ist und sich schließlich auch innerhalb der Abrechnungsmöglichkeiten abbildet. Und letztlich müssen selbstverständlich die Menschen, um die es geht, entsprechend gut informiert sein, um die Angebote auch einzufordern und zu nutzen.
In der Digitalisierungsstrategie des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), bei dem der Deutsche Hebammenverband (DHV) in den Fachforen die Perspektive der Berufsgruppe vertritt, wird daher auch diskutiert, wie Patient:innen entsprechende (digitale) Gesundheits-Kompetenzen vermittelt werden können und wo die Hürden sind.
Ein Aspekt des digitalisierten Gesundheitssystems ist die Telematikinfrastruktur (TI). Dieses digitale Netzwerk verbindet alle Leistungserbringer:innen des deutschen Gesundheitssystems miteinander, angefangen von der Pflege über die Apotheken, Kliniken Ärzt:innenpraxen, Hebammen bis hin zur Psychotherapie. Dieses System ist in sich geschlossen: Nur mit einem elektronischen Heilberufeausweis und einer SMC-B Karte – der sogenannten Institutionskarte – kann man sich authentifizieren und das System nutzen. Diese beiden Komponenten können beim elektronischen Gesundheitsberuferegister (eGBR) beantragt werden.
Es gibt verschiedene Anwendungen der TI wie das eRezept, ein Notfalldatenmanagement, das Versichertenstammdatenmanagement oder den elektronischen Medikationsplan, in dem alle Medikamente, die die Patient:in einnimmt, eingetragen sind. Vor allem für Hebammen interessant sind darüber hinaus die elektronische Patientenakte (ePA) und die Kommunikation im Gesundheitswesen.
Die Besonderheit der ePA ist, dass es sich hierbei um eine patient:innengeführte Akte handelt, die sektorenübergreifend zur Verfügung steht, also zwischen dem klinischen und dem außerklinischen Bereich. Somit rückt auch hier der interprofessionelle Informationsaustauschmehr in den Fokus, aber auch die Partizipation der Patient:innen an den Behandlungsprozessen (Eckrich et al., 2016).
Eine ordnungsgemäß implementierte ePA kann laut eines systematischen Reviews eine Verbesserung der Versorgungsqualität bedeuten, weil dadurch Behandlungsfehler aufgrund fehlender Informationen vermieden werden (Paolo Campanella et al., 2015). Wenn eine zentrale Verfügbarkeit von Gesundheits- und Krankheitsinformationen nicht gewährleistet ist, bedeutet das in den meisten Fällen, dass wir in der Versorgung auf unzureichende Informationen aus den jeweiligen Dokumenten und/oder auf die Information der Frauen angewiesen sind.
Viele Frauen sind aber überfordert damit zu entscheiden, welche Informationen relevant sind und welche nicht. Das bedeutet, dass unter Umständen Versorgungslücken durch mangelhafte Informationsweitergabe entstehen können.
Mit der ePA sind
Die Hebamme ist laut Gesetz (DVG,2019) als Leistungserbringer:in innerhalb der TI vorgesehen und hat sowohl Lese-, als auch Schreibrechte – sie kann also direkt in die ePA dokumentieren. Die Patient:innen selbst – in unserem Fall die betreuten Frauen – können alle Dokumente einsehen und haben vor allem die Hoheit darüber, wer welche Informationen bekommen darf. Hier lohnt sich übrigens die Unterscheidung zwischen Verlaufsdokumentation und Dokumentation in der ePA. In der ePA können Ärzt:innenbriefe, Laborergebnisse, Befunde oder Diagnosen eingestellt werden. Wenn die Patient:in es möchte, kann sie aber auch eigene Dokumente einstellen, wie zum Beispiel ein Schmerztagebuch oder die Ergebnisse von Blutzuckerkontrollen.
Die detaillierte Verlaufsdokumentation, wie zum Beispiel der Geburtsbericht, ist in der ePA nicht vorgesehen. Lediglich bei den sogenannten Medizinischen Informationsobjekten (MIO) wie Mutterpass, Kinderuntersuchungsheft, Impfpass und Zahnarztbonusheft sind genaue Angaben möglich.
Mit der Implementierung der ePA geht für Hebammen eine deutliche Reduzierung des administrativen Aufwandes einher, da – besonders mit gleichzeitiger Nutzung einer digitalen Dokumentation – Informationen nur noch einmal dokumentiert werden und nicht zum Beispiel schriftlich im Mutterpass, in der Karteikarte und dann nochmals für die Abrechnung aufgeschrieben werden müssen. Hier lohnt es sich, mit dem jeweiligen Softwareanbieter zu klären, ob und wie die Integration der TI abläuft.
Das zweite große Thema ist die Kommunikation im Gesundheitswesen mit der Forderung nach einer verbesserten intra- und intersektoralen Kooperation aller Leistungserbringer:innen.
Für die Kommunikation sind zwei Bereiche geschaffen worden: KIM (Kommunikation im Medizinwesen) und TIM (TI-Messenger). KIM ist ein E-Mail-Programm innerhalb der TI und alle angebundenen Leistungserbringer:innen haben eine eigene E-Mail-Adresse im bundeseinheitlichen Adressbuch. Das heißt, hier können gesichert und verschlüsselt Informationen ausgetauscht oder Dokumente und Befunde übermittelt werden. Das Programm selbst funktioniert wie ein marktübliches E-Mail-Programm.
TIM ist ein Kurznachrichtendienst, der ähnlich wie bekannte Messenger-Dienste funktioniert. Auch hier sind alle, die an die TI angeschlossen sind, im bundeseinheitlichen Adressbuch auffindbar.
An die Telematikinfrastruktur anbinden: Ja oder Nein? Diese Frage treibt viele Kolleg:innen um und die Antwort lautet: Es kommt darauf an. Perspektivisch wird die Anbindung bis Anfang 2026 verpflichtend werden (SGB V, § 360). Was jetzt schon genutzt werden kann und einen sofortigen Vorteil bringt, sind die Kommunikationsplattformen. Wenn Hebammen also auf Augenhöhe mit anderen Leistungserbringer:innen im Gesundheitswesen wahrgenommen werden wollen, ist es von Vorteil, wenn sie auf den entsprechenden Plattformen vertreten sind.
Da viele der anderen Leistungserbringer:innen schon verpflichtend an die TI angeschlossen sind, werden die Kommunikation und der Informationsaustausch zunehmend über diese Portale stattfinden, damit die Sicherheit der Patient:innendaten gewährleistet ist. Anders ausgedrückt: Wenn wir gleichberechtigt interprofessionell kommunizieren wollen, werden wir mittel- oder langfristig diese Wege nutzen müssen.
Wie könnte das konkret aussehen? Am Beispiel einer Wochenbettbetreuung lassen sich die Aspekte der Digitalisierung und der TI gut darstellen: Hebamme A wohnt im ländlichen Bereich und betreut eine Frau nach ambulanter Geburt im Wochenbett. Bei der Übernahme der Betreuung ist der Entlassbrief in der ePA der Frau hinterlegt und die Hebamme kann darauf zugreifen.
Da sie einen sehr langen Anfahrtsweg hat, hat sie mit der Frau vereinbart, dass sie einen Hausbesuch morgens aufsuchend durchführt und – wenn alles in Ordnung ist – den zweiten Hausbesuch am späten Nachmittag digital durchführt.
In der Praxis von Hebamme A arbeiten noch Hebamme B und Hebamme C. Von den beiden hat Hebamme C nur nachmittags Kapazitäten von drei Stunden, in denen sie Anmeldungen, Videoberatungen oder auch die digitalen Wochenbettbesuche übernimmt. Da die Kolleginnen eine digitale Dokumentation nutzen, können alle jederzeit auf alle Informationen zugreifen, ohne Zeit für aufwendige Übergaben zu benötigen.
Innerhalb der Betreuung wird nun die Frage nach einer Bilirubin-Kontrolle von der Pädiaterin relevant und die Hebamme kann den bisherigen Verlauf über KIM an die Ärztin schicken und bekommt umgekehrt direkt die Ergebnisse per TIM mitgeteilt. Benefit:
Klingt gut? Wenn wir nochmals auf die Frage zu Anfang zurückkommen, wie die bestmögliche Versorgung von Mutter und Kind unter gleichzeitiger Wahrung der Ressourcen von Hebammen aussehen kann. Hier scheinen die Digitalisierung und die Telematikinfrastruktur Instrumente zu sein, die einen Schritt in diese Richtung ermöglichen.
Eckrich, F., Baudendistel, I., Ose, D. & Winkler, E. C. (2016). Einfluss einer elektronischen Patientenakte (EPA) auf das Arzt-Patienten-Verhältnis: eine systematische Übersicht der medizinethischen Implikationen. Ethik in der Medizin, 28, 295–310. https://doi.org/10.1007/s00481-016-0386-8
gematik. (2021). E-Patientenakte. https://www.gematik.de/anwendungen/e-patientenakte
Hecker, R. (2020). Stellungnahme des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. zum Gesetzesentwurf der Bundesregierung: Gesetz zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG). Aktionsbündnis Patientensicherheit. https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2020/05/200519_SN_PDSG_final.pdf
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. (2007). Kooperation und Verantwortung: Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung (Gutachten). Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/Gutachten/Gutachten_2007/Kurzfassung_2007.pdf
Telemedicine-momentum.eu (2012). Distance Consultation: collaborating between specialist and primary care. Momentum. www.telemedicine-momentum.eu/testimonial11/
