Die Möglichkeit zur Selbstbestimmung während der Geburt hängt weniger von der Frau oder dem Paar ab, sondern von der persönlichen Einstellung der Betreuenden. Foto: © simmer2208/stock.adobe.com
Dass die Selbstbestimmung der Frau unter der Geburt Grundlage jeder Betreuung sein sollte, scheint selbstverständlich. Und doch geschieht es vielen werdenden Müttern ganz anders. Die Care-Ethik geht diesen Konflikt systematisch an und entwirft Modelle für die Praxis. Aus diesem Konzept entstehen klare Handlungsspielräume für eine respektvolle Geburtshilfe.
Aktuelle Artikel und Diskussionen zeigen den Konflikt zwischen dem Wunsch nach einer selbstbestimmten Geburt als Grundrecht und den Strukturen in der Klinik (Jung, 2017). Die Hebamme Tara Franke schreibt dazu: »Selbstbestimmung während der Geburt ist rechtlich verbrieft, aber faktisch kaum möglich. Der Grad der Möglichkeit hängt davon ab, wie viel Entscheidungsmacht die Betreuenden bereit sind abzugeben.« (Franke, 2021, S. 13) In Deutschland resultiert aus einer nicht-repräsentativen Umfrage, dass sich 60 % der Frauen unter der Geburt zu einer Intervention gezwungen fühlen (Limmer et al., 2021). Laut einer Querschnittsstudie aus der Schweiz erfährt jede vierte Frau unter der Geburt informellen Zwang (Oelhafen et al., 2021).
Eine Fülle an Elternratgebern bereitet die Gebärende auf selbstbestimmte Geburten vor (Gaskin, 2021). Doch schlussendlich hängt die Möglichkeit zur Selbstbestimmung während der Geburt weniger von der Frau oder dem Paar ab, sondern in erster Linie von der persönlichen Einstellung der Betreuenden (Franke, 2021). Auch die Soziologin Dr. Sarah Eckardt kommt zu dem Schluss, dass die Haltung der professionellen Geburtshelfenden darüber entscheidet, ob die Gebärenden ihre Selbstbestimmung durchsetzen können (Eckardt, 2020).
Die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) verweist in ihrem Positionspapier auf die Verpflichtung des Gesundheitspersonals, ihre Betreuung in der Geburtshilfe stets achtsam, wertschätzend und fürsorglich zu gestalten (Limmer et al., 2020). Dr. Julia Leinweber, Professorin für Hebammenwissenschaft an der Charité, und ihr Autor:innenteam betonen im Artikel »Respektlosigkeit und Gewalt in der Geburtshilfe – Auswirkungen auf die mütterliche perinatale psychische Gesundheit« auf der Basis empirischer Studien, dass die Qualität der Interaktion mit dem Fachpersonal eine Schlüsselrolle für das Geburtserleben darstellt (Leinweber et al., 2021). Auch wenn die Verantwortung für selbstbestimmte Geburten nicht ausschließlich bei den Geburtshelfenden gesucht werden kann, stellt sich die Frage: Welche Handlungsspielräume können Hebammen und Geburtshelfende nutzen, um die Selbstbestimmung der Frau während der Geburt in der Klinik zu achten?
Das Ziel einer wissenschaftlichen Literaturrecherche im Rahmen einer Bachelorarbeit im Studiengang Hebamme an der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) war es, praktische Empfehlungen für die Geburtsbetreuenden zur Achtung der Selbstbestimmung der Gebärenden abzuleiten. In Ermangelung an geeigneter Literatur wurde die Suche auf das Gebiet der Care-Ethik ausgeweitet, orientiert an Standardwerken und anhand der kritischen Evaluation nach Karin Brendel, Dozentin und Fachbereichsleitung des Bachelorstudiengangs Hebamme an der ZHAW (Brendel, 2015).
Die Medizin und das Gesundheitswesen werfen viele ethische Fragen auf. Die Verbindung von Philosophie und medizinischer Praxis soll als eine Art Navigationssystem bei schwierigen Fragen im medizinischen Alltag Unterstützung bieten (Maio, 2017). Fest verankert in der Medizinethik hat sich die Prinzipienethik von Tom L. Beauchamp, Professor für Philosophie und James F. Childress, Professor für Ethik und Medizinische Pädagogik, die in den 1970er und 1980er Jahren damit erstmals ein niederschwelliges Theoriemodell schufen, das Fachpersonen aus verschiedenen Gesundheitsberufen übernehmen konnten (Beauchamp, 2021). Dieses Modell beinhaltet die folgenden vier Prinzipien:
Ziel des Modells war eine Verschiebung weg von dem fürsorgebasierten Modell des 19. und frühen 20. Jahrhunderts, bei dem die Mitsprache der Patient:innen zur Behandlung ausgeschlossen war, hin zu einem Modell der Selbstbestimmung (Beauchamp, 2021; Maio, 2017). Mit dem Begriff Patient:innenautonomie hat sich dieses Konzept anhand der informierten Einwilligung (informed choice, informed consent) in der Medizinethik zum Schlüsselprinzip etabliert. Dabei geht es weniger um die Bezeichnung eines allgemeinen Vermögens, sondern um eine Garantie für eine situationsbezogene Handlungsautonomie (Beauchamp & Childress, 2009).
Die Formulierung der Care-Ethik ist auf die bahnbrechende Arbeit der US-amerikanischen Psychologin und feministischen Ethikerin Carol Gilligan zurückzuführen (Maio, 2017). Ihr Buch »In a Different Voice« erschien erstmals 1982, auch auf Deutsch: »Die andere Stimme. Lebenskonflikte und Moral der Frau« (Gilligan, 2003).
Gilligan kritisiert als Moralpsychologin, dass das maßgebliche Modell der moralischen Entwicklung von Lawrence Kohlberg ausschließlich auf Untersuchungen von Jungen und Männern basiert (Gilligan, 1999). Sie bemerkte, dass dieser Ausschluss der Frauen in der gesamten psychologischen Literatur vorherrscht. Statt einer Integration der anderen Perspektive, wurde die Diskrepanz zwischen den Erfahrungen der Frauen und der Darstellung der menschlichen Entwicklung bisher als Entwicklungsdefizit der Frauen interpretiert (Gilligan, 1999). Aufgrund dieser Beobachtungen begann Gilligan, mit einer Stichprobe an Frauen eigene empirische Untersuchungen durchzuführen. Es zeigte sich, dass Jungen moralpsychologischen Problemen mit Logik und Gerechtigkeit begegnen, während Mädchen Beziehungen und Verbundenheit in den Mittelpunkt stellen (Gilligan, 1999).
Die Entdeckung dieser Unterschiede löste in den 1990er Jahren eine Debatte über »Fürsorge (Care) versus Gerechtigkeit« aus. Die Sicht der Care-Ethik betrachtet die Menschen in erster Linie als miteinander verbunden und voneinander abhängig, wohingegen die Sicht der Gerechtigkeit (Prinzipienethik) sich auf das selbstbestimmte und autonome Individuum konzentriert (Biller-Andorno, 2021).
Gilligans Arbeit wird teilweise stark kritisiert, weil diese Sichtweise die mit dem weiblichen Geschlecht assoziierte Fürsorgerolle bestätigt, und doch dienen ihre Erkenntnisse als wichtige Grundlage der meisten Diskurse rund um die Care-Ethik (Conradi, 2001; Tronto, 2013). Das gemeinsame Ziel dieser verschiedenen Denkrichtungen ist, eine Form der Ethik zu schaffen, in der Verbundenheit und Beziehungen ins Zentrum gerückt und ihr Wert anerkannt werden (Biller-Andorno, 2021).
Joan C. Tronto, Professorin für Politikwissenschaften, appelliert daran, dass Fürsorge (Care) nicht länger eine Tugend, sondern eine Praxis sein soll (Tronto, 2013). Dafür entwickelte sie das folgende Phasenmodell:
Weltweit und zuletzt vermehrt auch in Deutschland und der Schweiz liegen aktuelle Berichte und Studien zu Gewalt in der Geburtshilfe vor (Oelhafen et al., 2021; Limmer et al., 2021; Leinweber et al., 2021). Auch die WHO nimmt mit ihrem Dokument »Vermeidung und Beseitigung von Geringschätzung und Misshandlung bei Geburten in geburtshilflichen Einrichtungen« Stellung zu der globalen Problematik und fordert Maßnahmen (WHO, 2015).
Gewalt in der Geburtshilfe beinhaltet eine große Spannbreite, beginnend mit Respektlosigkeit oder dem Nicht-ernst-Nehmen bis hin zu physischer und psychischer Verletzung (Jung, 2022; Mundlos, 2015). Somit kann die Selbstbestimmung, oder deren Missachtung in das Spektrum von Respektlosigkeit und Gewalt in der Geburtshilfe eingeordnet werden.
Ab den 1970er Jahren nahm die Forderung nach Befreiung und Selbstbestimmung im Zuge der Frauenbewegung stetig zu, woraufhin Kliniken Konzepte der informierten Einwilligung einführten (Jung, 2017). Durch die Einführung von DRG-Fallpauschalen im Jahr 2004 in Deutschland wurden in der Geburtshilfe monetäre Anreize für Interventionen gesetzt (Jung, 2017). Dies führte zu einer massiven Verdrängung all jener Aspekte, die sich anhand der Fallpauschalen nicht abrechnen lassen – und die mit der originären Hebammenkunst verbunden sind: die körperlich-beziehungsorientierte Betreuung (Jung, 2017).
Laut Dr. Tina Jung, Politikwissenschaftlerin mit dem Schwerpunkt Geschlechterforschung, sind für Gebärende, die eine gewisse Natürlichkeitsvorstellung haben, die steigende Interventionsrate, die Verdrängung von Hebammenunterstützung und die Technisierung im Gebärsaal jedoch keine Zeichen von gelingender Selbstbestimmung, sondern das Gegenteil davon (Jung, 2017). Es wird offensichtlich, dass rationale (geburtsmedizinische) und intuitive (natürlichkeitsorientierte) Vorstellungen von Selbstbestimmung miteinander kollidieren.
Im vorherrschenden Verständnis gelten Information, Vorbereitung und Entscheidungsmacht als zentrale Inhalte einer guten Geburtshilfe – dies steht jedoch in krassem Gegensatz zu der existenziellen Situation des Gebärens, die eher einer gelingenden Fürsorge-/Care-Beziehung mit der Hebamme und den Geburtshelfenden bedarf (Jung, 2017).
Laut Sarah Eckardt beschreiben die meisten Frauen ihre positiven Geburtserfahrungen nicht mit dem Begriff einer »selbstbestimmten Geburt« (Eckardt, 2020). Im Umkehrschluss wird Selbstbestimmung zum Kontrasthorizont bei negativen Erfahrungen und das Erleben wird als »alles andere als selbstbestimmt« beschrieben (Eckardt, 2020, S. 67). Auch laut Prof. Dr. Sabine Hartmann-Dörpinghaus, Professorin für Hebammenwissenschaft in Köln, erleben Frauen die Geburt als existenziell und bezeichnen sich selbst als nicht mehr unbedingt gestaltungs- und entscheidungsmächtig (Hartmann-Dörpinghaus, 2021, S. 228). Im Vordergrund stehe für sie in diesem Moment: »gesehen und verstanden werden, als die, die ich in der Situation bin«.
Das Hauptbedürfnis scheint nicht die Selbstbestimmung im Sinne von informierter Einwilligung und rationaler Entscheidungsmacht zu sein, stattdessen stehen Beziehung und Empathie im Zentrum einer gelingenden Geburt (Hartmann-Dörpinghaus, 2021; Jung 2017; Eckardt, 2020; Desery, 2021; Kruse, 2018; Westergren et al., 2019).
Der Begriff Selbstbestimmung muss in der Geburtshilfe nicht ausschließlich mit Wahlfreiheit, sondern auch mit einer sorgenden, wertschätzenden und aufrichtigen Geburtsbetreuung in Verbindung gebracht werden. Es ist fraglich, inwiefern die prinzipienorientierte Medizinethik diesem Bedürfnis gerecht werden kann, oder es an der Zeit ist, neue Lösungsansätze zu finden.
Abbildung 1: Handlungsspielräume für eine respektvolle Geburtshilfe – die Punkte eins bis fünf entsprechen dem Phasenmodell der Care-Ethik nach Tronto (2013). Quelle: eigene Darstellung
»Yes, we care!« Mit diesem Ausspruch wird fürsorgliche Pflege selbstbewusst gutgeheißen und die Identität der Tätigen entschlossen bekräftigt (Vosman & Conradi, 2016). Alltägliche Interaktionen der Fürsorge (Care) werden damit thematisiert, die bisher kaum Gegenstand der öffentlichen Debatte waren.
Vier mögliche Handlungsspielräume zur Achtung der Selbstbestimmung lassen sich in allen Bereichen für eine respektvolle Geburtsbetreuung anwenden (siehe Abbildung 1).
In der Mitte liegt das Bekenntnis »Yes, we care!«, das allen Handlungsspielräumen zugrunde liegt. Die Punkte eins bis vier stellen einen Kreislauf dar, wobei Punkt fünf in alle Bereiche des Modells fließt. Die erarbeiteten Handlungsspielräume sind voneinander abhängig und können ohne Reihenfolge angewendet werden. In jedem der vier Handlungsspielräume kann in sich geschlossen oder übergreifend nach allen Phasen des Modells nach Tronto gehandelt werden (Tronto, 2013).
Ziel dieses Modells ist die Erhaltung der Gesundheit aller Beteiligten durch Handlungsspielräume für die praktische Hebammentätigkeit: Den »Normalisierungsprozess nicht hinnehmen« beschreibt eine Haltung, die sich bewusst gegen die Normalisierung von Respektlosigkeit und Zwang in der Geburtshilfe entscheidet. Dies kann durch Selbstreflexion, kollegiale Beratung und Supervision gelingen (Kruse, 2018). Selbstfürsorge in Balance mit sorgenden Tätigkeiten für andere zu halten, ist für die gelingende Fürsorge (Care) eine grundlegende Haltung (Gilligan, 1999; Conradi, 2001). Diese Balance ist auch für Hebammen und Geburtshelfende zentral, um die Selbstbestimmung und Würde der Gebärenden achten zu können.
Wertschätzung zeigen für sorgende Interaktionen stärkt die selbstbewusste, gemeinsame Haltung von »Yes, we care!« und damit auch den Hebammenberuf (Vosman & Conradi, 2016). So wird eine respektvolle Geburtshilfe gefördert. Beziehung im Zentrum ist nicht nur ein zentrales Bedürfnis der Gebärenden, sondern auch ein Grundsatz der Care-Ethik, die den Menschen als soziales Wesen betrachtet. Hiermit wird das große Potenzial einer Implementierung der Care-Ethik in die geburtshilfliche Betreuung ersichtlich, was als Grundlage für weitere Forschung dienen kann.
Laut Joan C. Tronto beginnt und endet das menschliche Leben mit Fürsorge (Care) füreinander, Beziehungen sind allgegenwärtig und die Sorge für sich selbst und andere zieht sich durch jedes Leben (Tronto, 2013). Es ist an der Zeit zu überdenken, wie wir unsere Zeit, Energie, Arbeit und Ressourcen einteilen, um sicherzustellen, dass für uns selbst und unsere Mitmenschen gut gesorgt ist.
Normalisierungsprozess von Respektlosigkeit und Gewalt nicht hinnehmen: Selbstreflexion, eigene Wahrnehmung ernst nehmen, Fehler eingestehen, Austausch suchen mit Kolleg:innen, Grenzüberschreitungen ansprechen, Beratung in Anspruch nehmen, Fachliteratur und Studien zum Thema lesen, Weiterbildungen besuchen, Fachpersonen in die Geburtseinrichtung einladen, gemeinsame Lernatmosphäre schaffen statt Schuldzuweisungen, Nachgespräche zur Geburt führen.
Selbstfürsorge: Eigene Bedürfnisse wahr- und ernstnehmen, Auszeiten schaffen, eigene Grenzen erkennen und kommunizieren, liebevollen Umgang pflegen mit sich selbst, Austausch mit wohlwollenden Menschen, Dinge tun, die Freude bereiten, professionelle Beratung und Fürsorge (Care) in Anspruch nehmen.
Beziehung im Zentrum: Die Gebärende in ihrer Ganzheitlichkeit erfassen und ernstnehmen, Bedürfnisse respektieren und anerkennen, Zeit qualitativ nutzen durch Zuhören und Präsentsein, ehrliche und transparente Kommunikation, vertrauensvolle und gemütliche Atmosphäre schaffen.
Wertschätzung zeigen: Sich selbst und andere für sorgende und pflegende Tätigkeiten (Care) wertschätzen, gegenseitiges Bestärken und Unterstützen.
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Conradi, E. (2001). Take care: Grundlagen einer Ethik der Achtsamkeit. Campus Verlag.
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