Gar nicht so einfach, die Menge einer Blutung peripartal richtig einzuschätzen. Doch mit Übung wird es immer genauer – beispielsweise im Simulationskreißsaal. Wie und mit welchen Hilfsmitteln kann es gelingen? Auch das Messen der Menge ist möglich.

Wir stehen im Kreißsaal des Simulationszentrums und sehen dabei zu, wie zwei Hebammen einen Fall bearbeiten. Frau Fröhlich bekam vor 35 Minuten ihr erstes Kind, die Plazenta wurde vor 7 Minuten geboren. Die Hebammen untersuchen die Plazenta und diskutieren, ob die Eihäute wirklich vollständig sind. Die Patientin verliert Blut. Der Fundus wird ertastet. Blut rinnt auf die Vorlagen, auf die Unterlagen und die Matratzen. Eine Assistenzärztin wird hinzugezogen. Der Blutdruck wird gemessen, mit der Wöchnerin wird ein Gespräch über das weitere Vorgehen geführt. Ein zweiter Venenzugang wird gelegt.

Die Blutung verstärkt sich deutlich. Der Fundus ist mäßig gut kontrahiert und reagiert nur langsam auf die Fundusmassage. Medikamente werden hergerichtet, Vorlagen gewechselt, Gedanken und Ideen ausgetauscht, Notfallpläne aktiviert, die Anästhesie informiert. Die Patientin blutet immer noch. Ihr Partner wirkt nervös und voller Sorge. Das Blut tropft vor sich hin. Der Puls aller Beteiligten steigt. Wie viel Blut ist das? Warum blutet es immer noch? Haben wir etwas vergessen? Sind doch noch Eihautreste im Uterus zurückgeblieben? Wissen alle im Team, wie wir jetzt weiter vorgehen? Ist die Patientin psychisch gut unterstützt und weiß, was gerade passiert?

Blutungsmanagement ist eine mentale Herausforderung und will gelernt sein. Vorträge, Praxiserfahrungen, Gespräche können dabei helfen. Die praktische Erfahrung während des Studiums und auch danach bleibt aber Zufall und ist weder planbar noch gut wiederholbar. Der Krankenhausalltag lässt zudem oft wenig Zeit für Reflexion und Nachbesprechung.

Wie also lernen wir, die Blutung korrekt einzuschätzen und zu behandeln? Die Simulation und das Lernen in Skillslabs bietet als verlässlicher Zusatz die Möglichkeit, das Gelernte immer wieder auszuprobieren und zu üben und aus erlebten Problemen, Fehleinschätzungen und Missgeschicken zu lernen.

Definition der Postpartalen Hämorrhagie

Um korrekt einschätzen zu können, ob wir es mit einer Postpartalen Hämorrhagie (PPH) zu tun haben, müssen wir vorher wissen, wie diese definiert ist. Laut AWMF-Leitlinie wird die PPH ab einem Blutverlust von 500 ml bei vaginaler Geburt und ab 1.000 ml Blutverlust bei Entbindung via Sectio definiert (Annecke et al., 2022).

Um die PPH zu erkennen, muss der Blutverlust also gemessen werden. Neben der in Millilitern angegeben PPH-Definition gibt die AWMF-Leitlinie zusätzlich der Symptomatik der Patientin Gewicht, mit dem Hinweis: »Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Schock-Index > 0,9) von einer PPH ausgegangen werden.« (Annecke et al., 2022). Hierbei wird die Herzfrequenz der Patientin durch den systolischen Blutdruck dividiert. Liegt das Ergebnis über dem Wert 0,9, muss von einem Kreislaufproblem ausgegangen werden, auch wenn die Blutung vielleicht erst 450 ml beträgt. Das Tückische an den Überlegungen zur symptomatischen Patientin als Grenze der PPH ist, dass junge, gesunde Gebärende oftmals lange Zeit kreislaufstabil bleiben, bevor sie nach massiven Blutverlusten rapide dekompensieren (Dildy et al., 2004).

Daraus ergibt sich, dass neben der korrekten Einschätzung der Blutungsmenge auch Herzfrequenz und Blutdruck regelmäßig kontrolliert gehören, nicht aber auf das Messen des Blutverlustes verzichtet werden kann.

Zeitpunkte der Blutung

Neben der Definition des Blutverlustes gibt es auch die Frage nach dem Zeitpunkt der Blutung. Die meisten Definitionen gehen von einer Blutung in den ersten 24 Stunden postpartum aus (Annecke et al., 2022). Der Großteil der PPH-Fälle passiert allerdings schon in den ersten sechs Stunden nach der Geburt (Annecke et al., 2022).

Daher ist es notwendig, dass die geschätzte Menge des Blutverlustes kontinuierlich dokumentiert wird. Denn auch nach Verlegung einer frischentbundenen stabilen Patientin ins Wochenbett könnten es in den nächsten Stunden kumuliert doch mehr als 500 ml Blutung sein. Dies kann aber nur dann korrekt eingeschätzt werden, wenn der ursprüngliche Blutverlust im Kreißsaal bereits dokumentiert und übergeben wurde. Eine korrekte Messung und möglichst genaue Dokumentation und Übergabe ist also unerlässlich!

Blutungsmenge schätzen

500 ml oder 1.000 ml sind eindeutige Mengen, über die sich wenig diskutieren lassen sollte. Sobald aber ein Kind geboren wird, gibt es bekanntermaßen eine Menge an Flüssigkeiten, die sich überall hin verteilen. Jede Menge Fruchtwasser, Vernix, Mekonium. Urin des Kindes, vielleicht auch Desinfektionsmittel vom Versorgen der Geburtsverletzung?

Die getränkten Unterlagen lassen sich jetzt nicht mehr gut auswerten und müssen gewechselt werden. Wie viel kann ich hier noch abziehen oder dort dazurechnen, wenn die erste Blutung mit Fruchtwasser gemischt war? Wie viele Tupfer und Vorlagen wurden vor oder während des Nähens bereits verwendet?

Nicht so tragisch, könnten wir meinen. Hebammen haben doch schon seit Jahrhunderten gut einschätzen können, wie viel Blut das sein muss, oder? Wir können den Zustand unserer frischen Wöchnerin doch gut beurteilen, oder etwa nicht?

Die Datenlage spricht leider stark dagegen, denn wie schon einige Studien gezeigt haben: Große Blutmengen werden unterschätzt und kleinere Blutungsmengen werden stark überschätzt (Rubenstein et al., 2021; Toledo et al., 2007).

In einer Studie von Sharon Maslovitz und Kolleg:innen konnte festgestellt werden, dass 40–49 % aller Blutungen falsch eingeschätzt wurden. Hierbei wurden Assistenäzt:innen sowie Fachärzt:innen, aber auch Hebammen über ihre Einschätzungen im Rahmen eines Simulationstrainings befragt. Hebammen schnitten hierbei zwar um ein paar Prozent besser ab, unterschätzten die großen Blutverluste aber dennoch in einem kritischen Ausmaß von 40 % (Maslovitz et al., 2008).

Auch das steigende Dienstalter oder der Erfahrungsgrad konnte diesen Einschätzungsfehler nur in einem geringen Maße verbessern (Toledo et al., 2007; Maslovitz et al., 2008; Yoong et al., 2010).

Eine amerikanische Studie konnte allerdings gute Trainingserfolge nach einem gezielten PPH-Training aufzeigen. Blutgetränkte Tücher, Tupfer und so weiter mussten eingeschätzt werden. Sowohl das Unterschätzen von großen Blutverlusten als auch das Überschätzen von kleineren Blutungsmengen konnte nach dem Training reduziert werden (Dildy et al., 2004).

Wie lange diese Trainingseffekte anhalten, wurde hier leider nicht untersucht. Ein regelmäßiges Auffrischen und Trainieren als Einzelperson, aber auch als ganzes Team wäre wohl wünschenswert.

Blut auffangen und die Menge messen

Die visuelle Einschätzung des Blutverlustes ist also erwiesenermaßen mangelhaft und fehleranfällig, kann mittels Training aber verbessert werden. Die neue AWMF-Leitlinie schlägt aus eben diesem Grund validierte Messverfahren zur Erfassung des Blutverlusts vor (Annecke et al., 2022). Die klinisch am häufigsten genutzte Variante ist das Abwiegen. Hierbei werden die blutgetränkten Unterlagen gewogen und das Leergewicht der Materialien abgezogen. Prinzipiell eine gute Idee. Verbrauchte Tupfer, Tücher, bereits weggeworfene Vorlagen, blutige Leintücher oder Decken können hierbei aber zum Problem werden.

Eine weitere Methode ist ein Auffangbeutel am Geburts- und OP-Tuch. Diese Variante ist besonders bei der Versorgung von Geburtsverletzungen oder einer anders begründeten Positionierung der Patientin in Steinschnittlage einfach umzusetzen. Das Tuch wird unter das Becken der Patientin gebracht und fängt in einem zwischen den Beinen herabhängenden Trichter das verlorene Blut auf. Der Trichter ist mit Markierungen zur Messung des Blutverlustes versehen. Ein einfaches Ablesen der Blutungsmenge ist also gut möglich. Meist muss aber auch hier Blut von Tupfern oder Vorlagen aus der Zeit vor der Platzierung des Tuches mit eingerechnet werden (siehe Abbildung rechts).

Für die Wassergeburt gibt es derzeit noch keine validierten Verfahren, um die Blutungsmenge zu messen. Experimentell wurde in den Niederlanden an Farbkarten zum Vergleich der Wasserfärbung und verschiedenen optischen und laborunterstützen Möglichkeiten der Wasseruntersuchung gearbeitet. Diese sind derzeit aber noch nicht praxistauglich (van der Wal, 2022).

Eine visuelle Einschätzung ist derzeit alles, was für Wassergeburten bleibt. Die australische Organisation Pregnancy, Birth and Beyond hat hierfür Echtblut über einen flexiblen Schlauch, der die punktuelle Blutungsquelle simulierte, in einen aufblasbaren und mit 37° C warmen Wasser gefüllten Gebärpool geschüttet und von den verschiedenen Blutungsmengen Fotos gemacht (Palmer, 2024). Dieses Projekt soll insbesondere Hausgeburtshebammen helfen, eine visuelle Einschätzung zu erlangen. Hier sei angemerkt, dass diese Bilder zwar helfen können, idealerweise aber für die eigene Wanne nachgestellt werden müssen, da Größe, Füllzustand, Wannenfarbe und andere Faktoren das Aussehen und die Blutverteilung verändern können.

Es wird also immer deutlicher: Das korrekte Einschätzen einer Blutung ist komplex, aber mit Hilfestellungen erlernbar, trainierbar und vor allem verbesserbar. Wie aber kann die Blutungseinschätzung konkret gelehrt und gelernt werden?

Simulation im Skillslab: Kunstblut, Echtblut, Latex, Silikon

Zum einen gibt es Vorträge dazu, wie die PPH definiert und behandelt wird. Zusätzlich wird besprochen, wie welche Blutungsmengen auf welchem Untergrund und welchen Materialien aussehen, aber auch welche Volumina typischerweise genutzte geburtshilfliche Gegenstände haben, wie beispielsweise Nierentassen oder Tupfer.

Der Mediziner Gary A. Dildy und sein Forschungsteam haben diese Methode bei 53 ärztlichen Mitarbeiter:innen untersucht und konnten damit eine positive Veränderung der Einschätzungsfähigkeiten sowohl bei kleinen als auch bei großen Blutungsmengen feststellen (Dildy et al., 2004).

Zusätzlich gibt es den praktischen Unterricht im Skillslab. Dort gibt es die Möglichkeit, mit Kunstblut zu arbeiten und die Teilnehmenden die Menge mit Augen und Händen erfassen zu lassen. Wie fühlen sich beispielsweise blutige Vorlagen, Krankenunterlagen oder Bettlaken an? Messmethoden können hier ausprobiert und miteinander verglichen werden.

Hierfür können Kunstblut oder selbst zusammengestellte Blutersatzformen probiert werden, aber auch abgelaufene Blutkonserven stellen eine Option dar. Echtblut bietet den Vorteil, von der Farbe und Konsistenz her deutlich näher an das Bild einer echten postpartalen Blutung heranzukommen. Allerdings muss auf Hygiene streng geachtet werden, da in einem Skillslab die Sorgfalt oft deutlich herabgesetzt ist, weil »ja eh nur geübt wird«.

In manchen Umgebungen, wie zum Beispiel einem Simulationsraum einer Fachhochschule, kann die Übung mit Echtblut oder Kunstblut ein hygienisches oder reinigungstechnisches Problem darstellen. Statt Flüssigkeiten kann hier zum Beispiel auf Blutlachen oder Blutkoagel aus Silikon oder Latex gesetzt werden, die sich rückstandslos entfernen lassen. Aber auch Fotos von echten Blutungen wären eine Möglichkeit, um während des Simulationstrainings eine gute Einschätzung treffen zu können.

Physische und psychische Skills

Für manche Situationen oder Lernziele ist es aber sinnvoller, ganze Teams zu trainieren statt nur die Einzelperson den einzelnen Skill üben zu lassen. Hierfür ist ein Simulationstraining ideal.

Um einen PPH möglichst rasch und effizient behandeln zu können, müssen eine Reihe an physischen und psychischen Skills vorhanden sein. Neben der reinen Fähigkeit, die Blutung zu erkennen, gibt es noch einige andere Dinge, die gelernt und geübt werden müssen, zum Beispiel:

• korrekte Übergabe
• effektive Teamkommunikation
• Wissen um die Leitlinie
• richtiges Monitoring
• Verteilung von Arbeitsaufträgen.

Die US-amerikanische Non-Profit-Organisation Joint Commission of Healthcare Organizations, die eng mit der WHO zusammenarbeitet und in deren Fokus die Patient:innensicherheit steht, fand 2004 in einer groß angelegten Untersuchung heraus, dass bei bis zu 70 % aller verhinderbaren Todesfälle in Gesundheitseinrichtungen der Fehler im Bereich der zwischenmenschlichen Kommunikation lag (Murphy & Dunn, 2010). Ein guter Grund also, neben dem Erlernen der reinen Einschätzung der Blutungsmenge auch die sogenannten Non-technical Skills zu üben.

Einige dieser Skills kommen in Vorlesungen und Skillslabs oftmals zu kurz, lassen sich aber im Rahmen eines Simulationstrainings gut trainieren. Wie ist ein solches Simulationstraining (SIM Training) nun aufgebaut und wie erzielt es seine Erfolge (siehe Kasten)?

Die Simulation

Simulation kann »onsite«, also im Kreißsaal erfolgen oder in eigenen Simulationsräumen. Für die technische Umsetzung sind zwei Möglichkeiten der Simulation in der Geburtshilfe üblich: einerseits eine High-Fidelity-Simulation, also eine der Realität bestmöglich nachempfundene Form der Simulation mit Unterstützung durch eine Ganzkörperpuppe. Hierbei kann die Puppe über ein Mikrofon mit den trainierenden Teilnehmenden sprechen, Zugänge können gestochen, Infusionen verabreicht, Blutungen wahrgenommen, der Tonus ertastet werden.

Andererseits gibt es eine Hybrid-Lösung, bei­spielsweise mit den Produkten »MamaBirthie« oder »MamaNatalie«, bei denen eine Schauspielerin sich Bauch inklusive Baby und Plazenta wie einen Rucksack vor den Körper schnallt und die Gebärende spielt. Die Kommunikation und Mobilisation sind hier klar im Vorteil, aber Monitoring kann an der echten Schauspielerin nur mit technischen Hilfsmitteln stattfinden und auch für Zugänge und Medikamente braucht es zusätzliche Hilfsmittel.

PPH als interdisziplinärer Notfall

Die PPH lässt sich nicht alleine bearbeiten. Keine Hebamme, kein:e Geburtshelfer:in, kein:e Anästhesist:in kann diesen Notfall allein bewältigen.

Und: 70 % aller Fehler im klinischen Alltag sind zwischenmenschlichen Ursachen zuzuordnen (Murphy & Dunn, 2010). Meist hängt es hier an der Kommunikation und nicht an fehlendem Wissen oder Erfahrung. Simulationstrainings können dabei einen großen Lernerfolg bieten, da die zwischenmenschliche Kommunikation wie in der Realität durchgeführt werden kann.

Dabei fallen schnell Probleme und mögliche Fehlerquellen auf: Ein Medikament wurde angefordert, hergerichtet, aber nie beschriftet? Eine Anweisung wurde nicht gehört oder nicht auf Durchführung überprüft? Eine Übergabe hat nur lückenhaft stattgefunden? Waren alle relevanten Personen bei der Übergabe beteiligt? In einem guten Debriefing, der Nachbesprechung einer jeden Simulation, können diese Dinge aufgearbeitet und nachgeschärft werden. Hier geht es nicht um ein Feedback im Sinne einer Fehlersuche und Fehlerbehebung, sondern eine gemeinsame Aufarbeitung des Geschehenen. Dieser besondere Lernort bietet durch seine offene Kommunikation, seine Verschwiegenheit und die »fehlende« Benotung der Leistung oftmals besonders schnelle Lernerfolge und kreative Lösungsansätze.

Resümee

Insgesamt lernen wir, dass wir große Blutverluste tendenziell unterschätzen, dass Erfahrung bei der Einschätzung der Blutung nicht unbedingt hilft, dass wir möglichst immer quantitative Methoden zur Blutungserfassung nutzen und in regelmäßigem Training unsere technischen sowie nichttechnischen Skills trainieren sollten. Dafür gibt es mittlerweile eine große Bandbreite an Lehr- und Lernoptionen und, wie immer, bietet eine große Diversität der Optionen wohl den größten Erfolg für die Hebamme, ihr Team und die Patientinnen. ;