Beine, die nicht zur Ruhe kommen

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) – Syndrom der ruhelosen Beine – ist überaus häufig: Fünf bis zehn Prozent der Gesamtbevölkerung kennen RLS-Beschwerden (Pavlova & Sheikh 2011, Thomas & Watson 2008). Es trifft bevorzugt Frauen nach der Menopause und es entwickelt sich bei vielen Frauen im Verlauf ihrer Schwangerschaft. Immerhin bis zu 30 Prozent der Schwangeren leiden im letzten Trimenon unter Symptomen eines RLS (Manconi et al. 2012).

Die Diagnose ergibt sich aus dem Beschwerdebild. Die vier obligaten Hauptsymptome, die für die Diagnose eines RLS gegeben sein müssen, können mit wenigen gezielten Fragen rasch erfasst werden (Walters & International Restless Legs Syndrome Study Group 1995):

1. Missempfindungen im Bereich der Beine, gelegentlich auch an den Armen und sogar am Rumpf, die überaus vielgestaltig beschrieben werden. PatientInnen schildern dies beispielsweise als schmerzhaftes Ziehen, Brennen oder Reißen bis hin zu „Cola in den Beinen“. Vielen fällt es schwer, diese Missempfindungen in Worte zu fassen.
2. Diese Missempfindungen gehen mit einem Bewegungsdrang einher.
3. Die Symptomatik tritt in Ruhephasen auf oder verschlechtert sich dabei. Bewegung lindert die RLS-Symptome.
4. Charakteristisch ist eine Zunahme der Beschwerden im Tagesverlauf. Sie verstärken sich am Abend und in der ersten Nachthälfte und fehlen häufig während der Vormittagsstunden.

Um die Diagnose zu sichern, ist eine Untersuchung in einem Schlaflabor nur dann erforderlich, wenn beispielsweise das Beschwerdebild als nicht typisch erscheint.

Die Auswirkungen auf die Lebensqualität können erheblich sein. Ruhe- und Erholungsphasen insbesondere am Abend und der Schlaf werden durch das RLS gestört. Daraus resultiert eine Beeinträchtigung der allgemeinen Verfassung, das Depressionsrisiko steigt und Herzerkrankungen treten vermehrt auf (Wesström et al. 2008). Die ruhelosen Beine können bei manchen Schwangeren eine nahezu unerträgliche Intensität erreichen, wie bei einer meiner Patientinnen, die sagte, dass sie die Torturen eines RLS als Schwangere nicht noch einmal durchstehen könnte und in dem Fall eher zu einem Abbruch geneigt wäre.

Hohes Wiederholungsrisiko

Bei vielen Frauen tritt das RLS erstmals in der Schwangerschaft auf. Frauen, die bereits vorher unter diesen Beschwerden litten, registrieren in der Schwangerschaft oft eine Verstärkung der Symptome. Zumeist gehen die Belastungen in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt rasch wieder zurück. Auch wenn das RLS rasch abklingt, sobald das Kind geboren ist, ist jedoch das Risiko für die betroffenen Frauen deutlich erhöht, in den folgenden Jahren anhaltend daran zu erkranken (Cesnik et al. 2010). Kommt es in der ersten Schwangerschaft zu einer RLS-Symptomatik, so liegt das Wiederholungsrisiko für die nächste Schwangerschaft bei bis zu etwa 60 Prozent. Wurde die erste Schwangerschaft nicht durch ruhelose Beine beeinträchtigt, dann ist es sehr wahrscheinlich, dass es auch bei der nächsten Schwangerschaft nicht dazu kommt. Das Risiko liegt dann lediglich bei wenigen Prozent.

Warum es während der Schwangerschaft gehäuft zu RLS-Beschwerden kommt, ist unklar. Allgemein gilt ein Eisenmangel ein Risikofaktor für die Entwicklung eines RLS (Balendran et al. 2011, Cesnik et al. 2010, Uglane et al. 2011). Unklar ist, warum Eisenmangel das RLS begünstigt. Bemerkenswert ist außerdem, dass das Risiko, im Alter an einem RLS zu erkranken, mit der Zahl der Schwangerschaften zunimmt (Berger et al. 2004). Auch sollen nach circa jeder zehnten Spinalanästhesie vorübergehend RLS-Beschwerden auftreten, die nach Tagen bis Wochen postoperativ wieder abklingen (Högl et al. 2002).

Entspannung hilft nicht

Therapeutisch sind Entspannungsverfahren beim RLS nicht hilfreich, da sich die Symptome in Ruhephasen entwickeln und mit Bewegungsimpulsen nicht willentlich unterdrückt werden können. Hilfreich für die betroffenen Schwangeren ist die genaue Information über die Natur ihrer Beschwerden. Eine ausreichende Eisensubstitution ist notwendig. Der Ferritin-Serumspiegel, der den gesamten Eisenspeicher widerspiegelt, sollte bei RLS-PatientInnen über 50 Nanogramm pro Milliliter liegen (Trenkwalder et al. 2008b). In einer norwegischen Untersuchung verminderte eine Eisensubstitution jedoch nicht die Rate der vom RLS betroffenen Schwangeren (Uglane et al. 2011).

Magnesium mag die Beschwerden lindern, was jedoch nicht ausreichend durch Therapiestudien gesichert ist (Hornyak et al. 1998). In Deutschland sind derzeit für die RLS-Therapie vier dopaminerge Medikamente zugelassen. Dies sind Pramipexol (zum Beispiel Sifrol®), Ropinirol (beispielsweise Adartrel®), Rotigotin (Leganto® beziehungsweise Neupro®-Hautpflaster) und Levodopa (zum Beispiel Restex®). Laut den Fachinformationen sollen diese Medikamente während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. So heißt es in der Fachinformation für die Rotigotin-Hautpflaster Leganto® und Neupro®: „Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Rotigotin bei Schwangeren vor. (…) Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Rotigotin sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.“ Diese dopaminergen Medikamente hemmen die Bildung von Prolaktin (Pavlova & Sheikh 2011). Dementsprechend ist bei Schwangeren oder Stillenden durch die zugelassenen RLS-Medikamente eine Hemmung der Milchbildung zu erwarten.

Die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sind deshalb in der Schwangerschaft und auch während der Stillphase überaus eingeschränkt. Bei sehr ausgeprägten RLS-Beschwerden sind Opiod-Schmerzmedikamente, die spezifisch beim RLS wirken, eine mögliche therapeutische Option. Deren Anwendung ist jedoch gerade in der Schwangerschaft problematisch (Trenkwalder et al. 2008a). Somit sind die medikamentösen Therapiemöglichkeiten in der Schwangerschaft überaus eingeschränkt. Entspannungsverfahren sind nicht hilfreich, da die RLS-Symptomatik gerade in Ruhephasen auftritt.

Der Hinweis, dass die Beschwerden nach der Entbindung sehr wahrscheinlich sehr rasch abklingen werden, wird vielen Schwangeren helfen, diese Phase „durchzustehen“. Hilfreich sind sicher auch allgemein schlaffördernde Maßnahmen, wie ein gutes Maß an Bewegung während der Tagesstunden. RLS-PatientInnen massieren ihre Beine und verwenden beispielsweise kalte Abgüsse, um die Beschwerden zu lindern. Im Internet wird vieles gegen das RLS propagiert, wie zum Beispiel „Akupunktur-Implantate“. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist allerdings wissenschaftlich nicht belegt und sie sind mit erheblichem finanziellem Aufwand verbunden.

Schlafapnoe-Syndrom

Beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) kommt es durch die schlafbedingte Muskelerschlaffung im Rachenraum nicht nur zum Schnarchen, sondern immer wieder zu einem Verschluss (Obstruktion) im Bereich der oberen Atemwege. Während dieser Apnoephasen wird gegen den Verschluss angeatmet, jedoch ist der Luftaustausch blockiert, so dass die Blutsauerstoffsättigung abfällt. Am Ende der Apnoephasen kommt es zu einer kurzfristigen Weckreaktion, die das Schlafprofil stört. Folge ist eine vermehrte Tagesmüdigkeit gegebenenfalls mit unüberwindbaren Einschlafattacken in schlaffördernden Situationen, wie bei längeren Autofahrten. Auf ein OSAS weisen außerdem ein lautes, unregelmäßiges Schnarchen und die von Bettpartnern registrierten Apnoephasen hin. Mit dem Ausprägungsgrad steigt das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen und des Schlaganfalls. Die Lebenserwartung geht allgemein zurück. Die Häufigkeit von Verkehrsunfällen steigt.

Der Apnoe-Index (AI) ist ein Maß für die Ausprägung der Erkrankung. Er kennzeichnet die Zahl der gemessenen Atempausen von mindestens zehn Sekunden in der Nacht pro Stunde Schlaf. Ein AI von 15 bedeutet also, dass im Mittel 15 Apnoephasen pro Stunde Schlaf aufgezeichnet wurden. Neben Apnoephasen treten auch Hypopnoen auf, bei denen der Atemluftfluss nicht vollständig blockiert ist, aber um mindestens 30 Prozent und die Blutsauerstoffsättigung um mindestens 4 Prozent zurückgeht. Bis zu fünf Apnoe- und Hypnoephasen pro Stunde Schlaf (Apnoe-Hypopnoe-Index < 5) werden noch als normal angesehen. Beim ausgeprägten OSAS treten mehr als 15 Apnoe- und Hypopnoephasen pro Stunde Schlaf auf.

An einem OSAS erkranken vorwiegend Männer um das 50. Lebensjahr. Circa zwei Prozent der erwachsenen Frauen sind jedoch auch davon betroffen (Ugur et al. 2012). Hauptrisikofaktor für die Erkrankung ist Übergewicht. Mit der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft und der Ödembildung im Rachenraum kommt es bei Schwangeren gehäuft zu einem OSAS, wobei übergewichtige Frauen besonders betroffen sind (Facco 2011). Erst kürzlich wurde begonnen, den Einfluss von schlafgebundenen Atmungsstörungen auf den Verlauf von Schwangerschaften zu untersuchen. Gerade erschien eine retrospektive Untersuchung von 143 Frauen, die während ihrer Schwangerschaft im Schlaflabor untersucht worden waren. Dabei zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Atmungsstörung und dem Auftreten der Schwangerschaftskomplikationen Hochdruck, Diabetes und einer vorzeitigen Geburt (≤ 34 Schwangerschaftswochen) (Facco et al. 2012a). Bei adipösen Frauen (Body-Mass-Index ≥ 30) mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von mindestens 15 fanden sich diese Komplikationen bei mehr als 40 Prozent der betroffenen Frauen. Adipositas kann zu Hochdruck, Diabetes und auch zu einem Schlafapnoe-Syndrom führen. Wissenschaftlich ist bislang nicht sicher geklärt, ob eine Störung der Atmung, zusätzlich zum Einfluss von Hochdruck und Diabetes, den Schwangerschaftsverlauf und die fetale Entwicklung ungünstig beeinflusst (Fung et al. 2012).

Schlaflaboruntersuchungen sind apparativ aufwändig, was die Durchführung wissenschaftlicher Untersuchungen erschwert. In einer türkischen Untersuchung, bei der das Risiko einer schlafgestörten Atmung mit Hilfe des sogenannten Berliner Fragebogens erfasst wurde, erhöhte das OSAS das Risiko einer Präeklampsie unabhängig vom Körpergewicht der werdenden Mutter (Ugur et al. 2012). Der Berliner Fragebogen ist ein Schlafapnoe-Einschätzungsfragebogen, der schnell das Risiko – von gering bis hoch – einer schlafgestörten Atmung identifiziert. Er scheint jedoch ein OSAS bei Schwangeren nicht ausreichend sicher zu erfassen, wie sich aktuell zeigte (Facco et al. 2012b).

Den Atemwegskollaps verhindern

Das OSAS wird überaus wirksam mit der „nasal continuous positive airway pressure-Therapie“ (nCPAP-Therapie)  behandelt, die auch für Schwangere angeraten wird (Fung et al. 2012, Louis et al. 2012). Hierbei wird über ein Heimgerät, das über einen Schlauch mit einer Gesichtsmaske verbunden ist, im Nasen-Rachen-Raum ein kontinuierlicher Überdruck erzeugt, der individuell im Schlaflabor eingestellt wird und in einem Bereich von 5 bis 20 Millibar liegt. Dieser Überdruck verhindert wie ein Luftkissen („pneumatische Schiene“) den Atemwegskollaps und damit Apnoen, Hypopnoen und auch das Schnarchen. Einige kleinere Therapiestudien legen nahe, dass der Schwangerschaftsverlauf durch eine nCPAP-Therapie günstig beeinflusst wird (Fung et al. 2012). Auf Schlaflaboruntersuchungen, die für die Einstellung auf die nCPAP-Therapie erforderlich sind, müssen PatientInnen jedoch in Deutschland mehrere Monate warten. Deshalb ist es wichtig, ein erhöhtes OSAS-Risiko bei Schwangeren frühzeitig zu erkennen, um eine Therapie rechtzeitig einleiten zu können.

Resümee für die Praxis

Schlechter Schlaf und Schwangerschaft gehören zusammen und viele erfahrene Mütter werten dies als Vorwegnahme der schlaflosen Nächte in den ersten Monaten mit ihrem neuen Baby. In den letzten Schwangerschaftsmonaten wird es beispielsweise immer schwieriger, eine angenehme Schlafposition zu finden. Eine Rückenlage während des Schlafes sollte vermieden werden, da ansonsten der Druck des ungeborenen Kindes auf die untere Hohlvene den Blutabfluss aus den Beinen zum Herzen behindert.

Gerade im letzten Trimenon leiden nicht wenige Schwangere unter „unruhigen Beinen“. Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt und sollten nur bei maximal ausgeprägten Beschwerden erwogen werden. Entspannungsverfahren werden als nicht hilfreich erlebt, da die Beschwerden sich gerade in Ruhephasen entwickeln. Massives Übergewicht wird auch unter jungen Frauen immer häufiger. Zunehmend häufiger wird sich unter Schwangeren deshalb das Schlafapnoe-Syndrom finden. Schnarchen geht dann in einen Verschluss der Atemwege über. RisikopatientInnen sollten hier möglichst früh im Schwangerschaftsverlauf fachärztlich vorgestellt werden. Mit ambulanten Voruntersuchungen kann der diagnostische Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom erhärtet und im Schlaflabor dann eine nCPAP-Therapie eingeleitet werden.