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Häufig kommt es in der klinischen Praxis von PhysiotherapeutInnen zu Situationen, bei denen das therapeutische Vorgehen nicht eindeutig ist – so auch bei der Behandlung von Beckengürtelschmerz (Pelvic Girdle Pain – PGP). Diese Diagnose muss durch Subgruppenbildung ausdifferenziert werden. Der isolierte PGP wurde 2005 definiert: Es handelt sich um muskuloskelettale Beckenschmerzen, die durch degenerative Veränderungen, aus metabolischen Gründen, aufgrund von genetischen, hormonellen und biomechanischen Faktoren, im Zusammenhang mit mangelnder Stabilität verursacht werden (Kanakaris et al. 2011). Da ein breites Spektrum von Schmerzen und Funktionsstörungen zu finden ist, wird von einer multifaktoriellen Ätiologie bei der Entstehung von unspezifischem PGP ausgegangen (Verstraete et al. 2013; Wu et al. 2008). Im Allgemeinen entsteht der Schmerz im Beckengürtel im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, Verletzung, Arthritis oder Osteoarthritis (Vleeming et al. 2008).
Die Diagnosestellung erfolgt durch die Reproduktion der typischen Beschwerden (Schmerz, Funktionsstörungen) mit spezifischen Tests und durch den Ausschluss lumbaler Ursachen (Vleeming et al. 2008). Aus der evidenzbasierten Praxis entstand der Bedarf für eine neue Testtrilogie, die Hinweise auf myofasziale Veränderungen am Übergang vom Becken zum Bein geben kann (Allmendinger 2018).
Schwangerschaftsbedingter PGP umfasst muskuloskelettale Beckenschmerzen; auszuschließen sind gynäkologische, gastrointestinale oder viszerale Ursachen aus dem Becken, sowie vaskuläre Ursachen und geburtsbedingte Komplikationen (Kanakaris et al. 2011). Diese Form von Beckengürtelschmerz wird nicht durch kulturelle oder ökonomische Faktoren beeinflusst (Aldabe et al. 2012). In der Schwangerschaft liegt die Punktprävalenz für PGP bei 20 % (Vleeming et al. 2008). Nach der Schwangerschaft bleiben bei 7 % der Frauen die Beschwerden bestehen und werden chronisch (Kanakaris et al. 2011). Die Gründe für die postnatale Symptomatik sind unklar. Bei verschiedenen Patientinnen, aber auch bei der gleichen Patientin scheinen unterschiedliche Strukturen zu unterschiedlichen Zeitpunkten betroffen zu sein (Wu et al. 2008). Drei Monate nach der Schwangerschaft wird die hormonelle Situation der Frau wieder als normal erachtet (Albert et al. 2000).
In einer Studie von der Physiotherapeutin und Doktorin der Medizinwissenschaften Dr. Hanne Albert und ihren KollegInnen waren 76 % von 2.269 Schwangeren gesund, fast 6 % hatten täglich Schmerzen in allen drei Beckengelenken, 2 % klagten über Symphysenschmerzen, mehr als 5 % hatten einseitige Schmerzen im Sakroiliakalgelenk (SIG), fast 8 % beidseitige SIG-Schmerzen und knapp 2 % der Frauen hatten gemischte Beschwerden (Albert et al. 2000). Dies entspricht auch der Klassifizierung durch die Gesundheitswissenschaftlerin Evelien H. Verstraete und KollegInnen (Verstraete et al. 2013).
Das Schmerzgebiet liegt zwischen der hinteren Beckenkante und der Gesäßfalte, insbesondere im Bereich der Sakroiliakalgelenke. Schmerzhafte Ausstrahlungen in die Oberschenkelrückseite und Symphysenschmerzen treten gelegentlich auf. Die Ausdauer der PatientInnen ist beim Stehen, Gehen und Sitzen reduziert (Vleeming et al. 2008). Die Innervation der SIG ist sehr variabel und entspringt zwischen L4 und S4 (Cox & Fortin 2014). Deshalb ist die Variabilität der Schmerzausbreitung groß und es gibt viele Möglichkeiten der Fehlinterpretation. Das jeweilige Schmerzmuster verweist nicht unbedingt auf den Schmerzursprung (Schomacher 2015). Zudem besteht die Möglichkeit, dass zwei oder mehr Schmerzquellen vorhanden sind (Laslett et al. 2003).
Die mögliche Einteilung in Subgruppen ist für die Prävention und das Management in der Therapie sehr wichtig (Gutke et al. 2010). Die Differenzierung zwischen Beckengürtelschmerz und schwangerschaftsbedingtem Rückenschmerz findet statt über:
Der Physiotherapeut Peter B O’Sullivan nimmt bei Beckengürtelschmerz grundsätzlich eine Unterscheidung nach Schmerzmechanismen vor (siehe Abbildung 1; O’Sullivan & Beales 2007). Zudem unterliegt die Subgruppe unspezifischer PGP kognitiven und psychosozialen Einflüssen, welche die Schmerzwahrnehmung und das Schmerzverhalten verändern können (O’Sullivan & Beales 2007).
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Das Becken kann funktionell nicht isoliert betrachtet werden (Vleeming et al. 2008). Muskeln und Faszien sind die Schlüsselelemente für das Gleichgewicht an Ilium und Sakrum. Ein Versagen dieser Strukturen hängt mit einer suboptimalen Stabilität der Beckengelenke zusammen (Vleeming et al. 2008; Wu et al. 2008).
Von Natur aus sind die Sakroiliakalgelenke (SIG) stabil, die Gelenke wurden für die Kraftübertragung geformt. Die SIG haben wenig Beweglichkeit ohne Belastung und sogar noch weniger bei Belastung. Mit einer manuellen Palpation können die Bewegungen im SIG nicht erfasst werden. Klinisch erkennbare Verwringungen im Becken entstehen sekundär durch Muskelaktivitäten in der Becken- und Rumpfmuskulatur und nicht im SIG. Scherkräfte können auftreten, jedoch keine Positionsveränderungen im SIG. Eine asymmetrische Laxität der SIG korreliert mit moderatem bis schwerem schwangerschaftsbedingten Beckengürtelschmerz, nicht jedoch mit einer allgemeinen Laxität beider SIG (O’Sullivan & Beales 2007).
Das Sakroiliakalgelenk hat viele Muskeln, die eine Kompression und Kontrolle ausüben (Kraftschluss). Dadurch erhöhen sie die Beckenstabilität – erzeugen Steifigkeit – und bewirken eine effektive Kraftübertragung bei unterschiedlichen funktionellen Belastungen. Klinische Zeichen von reduziertem Kraftschluss zeigen sich in einer vermehrten Beweglichkeit an der Symphyse, jedoch nicht im Sakroiliakalgelenk.
Beckengürtel-Beschwerden werden auch mit einer erhöhten oder unzureichenden motorischen Aktivierung beschrieben (O’Sullivan & Beales 2007). Bereits 2003 bemerkten die Doktorin der Physiotherapie Barbara Hungerford und ihre KollegInnen, dass die Ligamente um Sakroiliakalgelenk und Symphyse die Beweglichkeit im Becken einschränken (Hungerford et al. 2003).
Bei PGP wird eine veränderte motorische Kontrollstrategie vermutet, da die Aktivität des M. gluteus maximus gehemmt ist; dies würde den Kraftschluss im SIG stören (fehlende Nutation, Ilium rotiert nicht nach dorsal) (Hungerford et al. 2003). Veränderungen der muskulären Kraftentfaltung oberhalb der Hüftgelenke im Seitenvergleich können bei Athletinnen laut dem US-amerikanischen Osteopathen Dr. Scott F. Nadler und KollegInnen durch eine veränderte Gewichtsübernahme entstehen, aus anthropometrischen Gründen (breiteres Becken), durch eine Seitendominanz oder aus geschlechtsspezifischen Gründen (Nadler et al. 2001). In einer weiteren Untersuchung war die Abduktoren- und Adduktorenkraft bei der PGP-Gruppe im Vergleich zur Rückenschmerz-Gruppe reduziert (Van Wingerden et al. 2008).
Die Neurologin Prof. Dr. Helene M. Langevin und ihre Kollegin, die Biologin und Epidemiologin Karen J. Sherman, vermuten Veränderungen des viskoelastischen Tonus in der Muskulatur aufgrund einer verminderten Aktivität, einer Veränderung der muskulären Aktivierungsmuster mit Co-Kontraktionen, eines Muskelspasmus sowie Mikrotraumen im Gewebe oder einer neuralen Entzündung (Langevin & Sherman 2007).
Myofasziale Triggerpunkte verursachen eine Reizsummation durch den nozizeptiven Input am Hinterhorn und können eventuell eine Hypomobilität in den Gelenken erzeugen. Erhöhte Spannungen durch Hartspannstränge, damit assoziierte Triggerpunkte und motorische Veränderungen würden einen Fehlstellungsstress am Gelenk bewirken. Andererseits erzeugen hypo- oder hypermobile Gelenke Fehlinformationen, die reflektorisch Triggerpunkte entstehen lassen (Mense & Gerwin 2010; Timmermans 2014). Durch Triggerpunkte und myofasziale Schmerzen kann es zum Kraftverlust im betroffenen Muskel und zu einer reduzierten Aktivität kommen.
Während der Schwangerschaft existiert ein Zusammenhang zwischen reduzierter Muskelfunktion und der Entstehung von lumbopelvinen Beschwerden (Kokic et al. 2017). Ein Hinweis auf myofasziale Veränderungen bei Beckengürtelschmerz in der Schwangerschaft könnte die erhöhte Muskelaktivität im EMG (Elektromyographie) bei wenig Kraftentfaltung sein, so zu finden im M. rectus femoris, M. obliquus externus, M. psoas major und M. adductor longus (De Groot et al. 2008).
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Frau W. ist in der zehnten Schwangerschaftswoche und leidet unter akuten Beckenschmerzen im Bereich des linken SIG. Es handelt sich um die zweite Schwangerschaft nach zehn Jahren. Verstärkt werden die Beschwerden durch Gehen, Stehen, Sitzen und Drehen im Liegen. Auf der Numerischen Schmerzskala (NRS) gibt die Patientin fünf von zehn Punkten an. Als beitragende Faktoren kommen beruflicher Stress und Sorgen infrage. Durch die Situation ist Frau W. bei Aktivitäten mit Freunden und beim Sport eingeschränkt.
Die Hüftgelenke sind frei beweglich, der Finger-Boden-Abstand ist reduziert. Der ASLR-Test ist positiv, was auf einen verminderten Kraftschluss hindeutet. Die Testtrilogie zeigt ein positives Resultat – dies spricht für myofasziale Veränderungen mit einer möglichen Beckenverwringung und resultierenden Scherkräften am SIG links. Die manuelle Untersuchung der Muskulatur nach passiven Tonusveränderungen und TP ergibt deutliche Befunde an beiden Beinen, unter anderem an M. rectus femoris, M. sartorius, Mm. adductores und den seitlichen Glutäen am Becken.
Die Behandlung der myofaszialen Veränderungen in der Akutphase führt zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden. Nach weiterer myofaszialer Therapie und einer begleitenden Übungsbehandlung kann die Patientin ihren Sport wieder aufnehmen.
Drei Monate nach ihrer Schwangerschaft begannen bei Frau D. Schmerzen am Becken und am Bein. Nach der physiotherapeutischen Behandlung wurden die Beschwerden deutlich besser und verschwanden schließlich vollständig. Drei Jahre später treten die gleichen Symptome nun erneut auf. Die Schmerzen in der Leiste rechts, im Oberschenkel rechts ventral mittig und im Gesäß rechts dorsolateral sind vom »sonstigen PGP-Schmerztyp« (Verstraete et al. 2013). Als Auslöser kommt intensives Pilatestraining infrage.
Der negative ASLR-Test deutet auf einen erhöhten Kraftschluss hin. Die Testtrilogie ist positiv, dies spricht für myofasziale Asymmetrien im Becken-Bein-Bereich. Die Patientin hat Überlastungstendenzen beruflicher und privater Art. Zudem klagt sie über eine Schwere im rechten Bein beim Gehen. Bei der manuellen Untersuchung sind starke myofasziale Veränderungen an beiden Beinen ventral betont, an den Adduktoren und dem seitlichen Gesäß, vor allem auch im M. gluteus maximus rechts auffällig. Die Therapie mit myofaszialen Techniken und Schmerzedukation (Empfehlungen zur Belastungsdosierung und zu Regenerationszeiten) bringt eine deutliche Verbesserung der Situation.
Die Therapie der spezifischen Befunde durch die Testtrilogie beinhaltet die systematische myofasziale Behandlung der passiven und aktiven myofaszialen Veränderungen am Übergang vom Becken zum Bein (Allmendinger 2018). Die Wirkungen der physiotherapeutischen Behandlung müssen hier im Allgemeinen als weitaus unspezifischer betrachtet werden, als vielfach angenommen. Die Therapie einzelner Muskeln reicht nicht aus – es muss die Funktionseinheit LWS-Becken-Bein berücksichtigt werden. Der Effekt der Behandlung ist die Normalisierung der Aktivität einzelner Muskeln und des Zusammenspiels von Muskeln der Funktionseinheit sowie die Verbesserung von Kraft und Ausdauer, die Verbesserung der Motorik und die Verringerung einer eventuellen Reizsummation. Sekundär werden durch die myofasziale Behandlung die Scherkräfte am Becken reduziert.
Die Erfolgskontrolle der Therapie erfolgt wiederum durch die Testtrilogie und über funktionelle Parameter, zum Beispiel beim Gehen – Schwere der Beine – oder auch durch den Finger-Boden-Abstand im Stehen – mehr Flexion im Stand und weniger Symptome.
Eine Vorgeschichte mit Rückenschmerzen oder ein Beckentrauma sind Risikofaktoren für isolierten PGP. Massiver Beckengürtelschmerz geht mit einer Asymmetrie der Laxheit der SIG-Gelenke, drei positiven Tests – Active Straight Leg Raise Test (ASLR), Posterior-Pelvic-Pain-Provocation (PPPP)-Test, Long-Dorsal-Ligament-Test – sowie reduzierter Abduktion und Adduktion in den Hüftgelenken einher (Verstraete et al. 2013).
Die beste Prognose besteht bei Patientinnen mit ausschließlichen Symphysenschmerzen (100 % Genesung), wohingegen Patientinnen mit Pelvic Girdle Syndrome (PGS – Schmerzen in allen drei Beckengelenken) die schlechteste Langzeitprognose haben (Verstraete et al. 2013; Vermani et al. 2009).
Bei BehandlerInnen, in der Gesellschaft sowie unter ArbeitgeberInnen scheint ein Mangel an Wissen über und Bewusstsein für PGP zu herrschen (Engeset et al. 2014). Bis jetzt gibt es noch kein Cochrane Review zur Therapie bei Postpartum-PGP, lediglich ein Review-Vorhaben (Hilde et al. 2016). Zudem existiert erst seit 2011 ein spezifisches Outcome-Assessment, das speziell für PGP validiert wurde (Verstraete et al. 2013). Somit wird deutlich, dass Postpartum-PGP ein vernachlässigter Bereich der Forschung ist (Elden et al. 2016).
Nach der Geburt wird für unspezifischen PGP ein individuelles Behandlungsprogramm im interdisziplinären Team empfohlen, basierend auf der ätiologischen Einteilung in die beeinflussenden Faktoren physisch, psychosozial, pathologisch-anatomisch, hormonell und neurophysiologisch (Verstraete et al. 2011). Aus der Identifikation der schmerzhaften Struktur ergibt sich jedoch kein Hinweis auf den zugrunde liegenden Mechanismus, der die Schmerzen unterhält (O’Sullivan & Beales 2007).
Hinweis: Der Artikel ist zuerst in der pt-Zeitschrift für Physiotherapie erschienen (8/2018, Seite 37ff.). Er wurde für die DHZ redaktionell überarbeitet. Wir danken dem Redaktionsteam der pt für die freundliche Abdruckgenehmigung.
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