Kinder mit der Pierre-Robin-Sequenz (PRS) fallen vor allem durch ihren zu kleinen Unterkiefer mit zurückliegendem Kinn auf, was ihnen ein typisches »Vogelgesicht« verleiht. Sie leiden unter massiven Atemproblemen und Trinkstörungen. Die Berliner Charité, Campus Virchow Klinikum, gehört zu den wenigen Zentren, die den Säuglingen von Anfang an mit nicht-invasiven Therapien und sofortiger Wirkung helfen können.

Ätiologie

Der zugrundeliegende Mechanismus ist immer noch ungeklärt. PRS kann in verschiedenen Ausprägungsgraden existieren und isoliert oder als Bestandteil von Syndromen auftreten (Breugem et al., 2016). Der Begriff »Sequenz« wird verwendet, weil Entwicklungsstörungen des fetalen Unterkiefers und/oder der Zunge sekundär zu einer Verlegung der oberen Atemwege und des Gaumens führen. Diese Störungen können fehlbildungsbedingt oder deformationsbedingt zustande kommen.

»Fehlbildungsbedingt« beinhaltet eine intrinsische Störung, zum Beispiel mit genetischer Ursache. Dagegen weist »deformationsbedingt« auf eine mechanische, intrauterine Einschränkung des Unterkiefers hin. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn zu wenig Fruchtwasser oder eine Einklemmung der Schulter unter das Kinn die Mundöffnung und das weitere Wachstum des Unterkiefers behindern.

Diese Unterscheidung ist wichtig, weil bei deformationsbedingter Ursache postnatal eine spontane Verbesserung der anatomischen und funktionellen Symptome erwartet werden kann. Man bezeichnet dies als mandibuläres Aufhol-Wachstum (Randall, 1990).

Statistik

Mit einer Häufigkeit von 1:12.500 Lebendgeburten gehört das PRS zu den »seltenen Erkrankungen« im Kindesalter (Vatlach et al., 2014). Die angegebenen Häufigkeiten variieren jedoch aufgrund ätiologischer Heterogenität und weil es immer noch unklar ist, ob zum Beispiel eine Gaumenspalte ein fester Bestandteil des PRS sein sollte. Auch Publikationen, bei denen »isolierte PRS« von anderen Erscheinungsformen mit zusätzlichen Fehlbildungen und Syndromen ausgeschlossen werden, verschleiern die wahre Häufigkeit. Deshalb existieren sehr unterschiedliche Aussagen über die Geschlechtshäufigkeit, das Vererbungsrisiko, die begleitende Syndromologie und über Voraussagen zu Morbidität und Mortalität (Kirschner & Kaye, 2008).

Assoziierte Syndrome und zusätzliche Fehlbildungen

Assoziierte Syndrome und zusätzliche Fehlbildungen können die Atemwegsproblematik und die richtige Behandlung erschweren, so dass die Differenzialdiagnose bei PRS von großer Bedeutung ist. Erschwerend kommt hinzu, dass die pathologische Anatomie der PRS unterschiedliche Fachdisziplinen mit einbezieht. So ist eine transdisziplinäre Betreuung nötig, bestehend aus HNO, Pädaudiologie, Mund-Kiefer-Gesichts-(MKG)-Chirurgie, Pneumologie, Gastroenterologie, Schlafmedizin und anderen. Es können zusätzlich zentrale Apnoen, pharyngeale Hypotonizität, Laryngomalazie Typ Olney I, orooesophageale Dysmotilität und Reflux existieren (Van den Eltzen et al., 2001). Zu den häufigsten Syndromen zählen das Stickler-Syndrom, 22q11.2-Deletions-Syndrome, das Di-George-Syndrom und das Treacher-Collins-Syndrom.

Bei dem am häufigsten auftretenden Stickler-Syndrom handelt es sich um eine autosomal dominante Bindegewebserkrankung mit Auswirkungen auf Augen, Ohren, Herz und Gliedmaßen. Die sofortige Differenzialdiagnose des Stickler-Syndroms ist von großer Bedeutung, da es innerhalb des ersten Lebensjahres zu Netzhautablösungen kommen kann.

Beim Treacher-Collins-Syndrom ist neben der PRS-Symptomatik zusätzlich eine dreidimensionale Verkleinerung des Oberkiefers vorhanden, die mit gleichzeitiger Choanalatresie oder -stenose (Choane: Nasenhöhle) vergesellschaftet sein kann. Das bedeutet eine zusätzliche gravierende Obstruktion oder Einengung der Nasengänge. Diese Kinder haben also zwei Baustellen – die beide für sich schon lebensbedrohlich sind, da Neugeborene ausschließlich durch die Nase atmen – und deshalb unterschiedlich und sofort behandelt werden müssen.

Mit zunehmender Syndrom-Diagnostik kommen andere Krankheitsbilder hinzu, die eine ähnliche dreidimensionale Verkleinerung des Ober- und Unterkiefers zeigen (siehe Tabelle 1). Das kann zum Beispiel die seltene mandibulo-faziale-Dysostose sein (Karempelis et al., 2020).

Pathogenese

Die mandibuläre Wachstumsstörung könnte die Verlängerung und Funktion der Genioglossus-(Zungenherausstrecker-)Muskeln verhindern, die normalerweise dafür sorgen, dass sich die Zunge vorne und unten im Mund aufhält. Oder es könnten verkürzte Genioglossus-Muskeln das Wachstum des Unterkiefers behindern. Nach endoskopischen Befunden saugt der negative Druck, der bei diesen Kindern beim Einatmen erzeugt wird, die Zunge in den Atemweg und verhindert somit das Eintreten der Luft. Wenn das Baby in Rückenlage ist, sorgt die Schwerkraft dafür, dass sich die Zunge noch mehr in den Atemweg einzieht.

Die Einatmung gegen die Einlagerung der Zunge resultiert in schweren jugulären oder thorakalen Einziehungen beim Einatmen. Jugulum nennt sich die kleine Vertiefung im vorderen Halsbereich am kranialen Rand des Brustbeins (Sternum), die sich bei Kindern mit PRS manifestiert (Kirschner & Kaye, 2008; Laletta et al., 1994; Sher, 1992). Bedingt durch das eventuell einsetzende Aufhol-Wachstum oder das Einsetzen der Mundatmung werden die Atemprobleme mit zunehmendem Alter geringer.

Klinik

Das Erkennen der klassischen Trias Mikrognathie, Glossoptosis und Verlegung der oberen Atemwege sind nicht die einzigen Herausforderungen, mit denen die Kinder und Mediziner:innen konfrontiert sind. Früher lag die Morbiditäts- und Mortalitätsrate bei diesen Kindern sehr hoch. Im Gegensatz zu Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKG-Spalten) haben diese Kinder neben der Atemstörung zusätzlich Schluckstörungen, die zu Aspiration, Pneumonien, nach einschlägigen Lehrbüchern auch zu Plötzlichem Kindstod (SIDS) führen können. Die Nahrungsaufnahme kann durch die Gaumenspalte zusätzlich erschwert sein. Unbehandelt führt sie zu Gedeihstörungen und psychomotorischer Retardierung.

Die Ausprägung der Atemwegsverlegung und der damit verbundene Behandlungsaufwand variieren sehr stark von der EXIT-Prozedur (Ex Utero Intrapartum Treatment, siehe auch Kasten »Definition«) und sofortiger Intubationsnotwendigkeit bis dahin, dass sie nur im Schlaf, in Rückenlage oder völlig unbemerkt auftreten können oder erst nach einigen Wochen sichtbar werden (Caouette-Laberge et al., 1994). Daher ist bei PRS eine Schlaflabor-Untersuchung unabdingbar, um Atemnot auszuschließen (Bravo et al., 2005).

Neben Atemnot, Saug- und Schluckstörungen sind diese Kinder sehr schwer zu intubieren, weshalb sie anästhesiologisch zu »Kindern mit schwierigem Atemweg« gehören. Die veränderte Anatomie der Luftwege bei Kindern mit PRS erschwert die laryngoskopische Einstellung der Stimmlippen und des Kehldeckels, so dass eine Intubation nur mit endoskopischer Unterstützung gelingen kann (Irousek et al., 2023).

Typisch für Neugeborene mit PRS ist in der Regel ein zu kleiner Unterkiefer beziehungsweise ein zurückliegendes Kinn mit deutlich sichtbarer Zungenrücklage, so dass die Ausführungsgänge der Speicheldrüsen zu sehen sind statt der Zungenspitze (siehe Abbildung 2). Oft hat die Gaumenspalte eine U-Form und eine Breite, die genau der Größe der Zunge entspricht. Im Gegensatz zu Kindern mit isolierter Gaumenspalte lagert sich die Zunge in die Spalte ein (siehe Abbildung 3). Und da die Zunge in den ersten Wochen postnatal schneller wächst als der Oberkiefer, kann sich die Zunge in der Spalte »verkeilen«, also festsetzen. Deshalb haben postnatal kieferorthopädische Maßnahmen, die eine Einlagerung der Zunge in die Spalte verhindern, bei Kindern mit PRS eine ganz andere Dimension als bei Kindern mit einer LKG-Spalte, denen man häufig mit einer Mund-Nasen-Trennplatte helfen kann.

Bei nicht vorbehandelter Unterkieferrücklage besteht auch die Gefahr der Atemwegsverlegung nach Verschluss der Gaumenspalte, so dass manche Autor:innen empfehlen, die Gaumenspalte später zu schließen (Lehman et al., 1995). Andere vertreten die entgegengesetzte Meinung, weil ein früher Verschluss der Gaumenspalte den Zungenrückfall verhindern soll (de Blacam et al., 2024). Dabei sollte bedacht werden, dass eine U- und teilweise Hufeisen-förmige Gaumenspalte eine echte chirurgische Herausforderung darstellen. Die Chirurg:innen können deshalb den operativen Verschluss der Gaumenspalte später besser durchführen und bevorzugen diesen oftmals.

Füttern

Das Ineinanderfließen von beklemmender Atemnot, Saugunfähigkeit und desorganisiertem Schlucken erschwert die Fütterung diese Kinder und sorgt für großen Stress bei den Betreuenden auf den neonatologischen Abteilungen. Wiederkehrende Atemnot verhindert den normalen Schlafrhythmus der Kinder, was wiederum ihre metabolischen und kalorischen Bedürfnisse steigert. Sie brauchen lange, um satt zu werden, teilweise so sehr, dass sie aufgrund von Würgen und Aspiration von Nahrung eine Aversion gegenüber dem Trinken entwickeln. Verlängerte Fütterungszeiten können ein Zeichen für Atemwegsobstruktion darstellen, weil die betroffenen Kinder Schwierigkeiten haben, Atmung und Trinken zu koordinieren.

Die Unfähigkeit, ausreichende Kalorien im notwendigen Zeitrahmen zu sich zu nehmen, verhindert die Gewichtszunahme und führt zu Gedeihstörungen (Kirschner & Kaye, 2008). Daher ist der wichtigste Faktor bei diesen Kindern, die Atemwege frei zu machen. Erst wenn sich die Atmung normalisiert hat, beginnt ein langsames Herantasten an die orale Ernährung in aufrechter Position – zunächst mit Fingerfeeding, um den Zustand der Zunge und den Schluckmechanismus zu kontrollieren, und dann erst mit Saugern und Flaschen, die keine Saugfähigkeit erfordern.

Behandlung

Wie schon angedeutet, kann postnatal eine sofortige Intubation erforderlich sein. Daher gehören alle Neugeborenen mit PRS auf eine neonatologische Intensivstation. Das bedeutet entweder eine sofortige Verlegung oder – wenn pränatal bekannt – die Geburt in einer Spezialklinik. Erfreulicherweise werden Kinder mit PRS und auch mit isolierten Gaumenspalten immer häufiger pränatal erkannt, wenn auch nicht so häufig und regelmäßig wie solche mit LKG-Spalten (siehe Abbildung 4). Dabei würden ausgerechnet die Kinder mit PRS am allermeisten von einer Pränataldiagnostik profitieren, weil dann die entsprechende Therapie ohne zeitliche Verzögerung und Verlegungsmaßnahmen eingeleitet werden kann (Vibert et al., 2024).

Wenn Hebammen ein Neugeborenes betreuen mit einem zurückliegenden Unterkiefer, sollten sie sich sofort vergewissern, ob zusätzlich eine Gaumenspalte vorhanden ist, wo sich die Zungenspitze befindet und ob das Kind angestrengt atmet mit Überstrecken des Kopfes und Einziehungen beim Einatmen. Außerdem, ob der Körpertonus entspannt ist und ob es eine Rückenlage toleriert.

Oft wird die Gaumenspalte und auch die Unterkiefer-Rücklage zuerst nicht erkannt und die Kinder werden nach Hause entlassen, weil sie angeblich gut trinken und atmen können. Falls Hebammen solch ein Verdacht haben, müssen sie jegliche Fütterungsmaßnahmen unterlassen und das Baby sofort in Bauch-/Seitenlage in eine neonatologische Abteilung einweisen.

Die Kinder werden dort überwacht und über eine Magensonde ernährt. Die Behandlungsmaßnahmen richten sich nach dem Schweregrad der Atemwegsobstruktion, variieren jedoch stark zwischen den Behandlungszentren. Die Entlassung aus der Klinik erfolgt erst, wenn die Kinder mit den angewandten Methoden selbstständig atmen können. Und selbstverständlich immer mit Home-Monitoring in häuslicher Nachsorge und nach erfolgter Reanimationstraining der Eltern.

Anwendung und Vorteile der Preepiglottischen Baton-Plate

Am Campus Virchow Klinikum der Charité in Berlin verwenden wir seit 2010 die Preepiglottische Baton-Plate (PEBP), die mit kleinen Unterschieden der Tübinger Platte entspricht (siehe Abbildung 8 und auch Seite 48ff.) (Schmidt et al., 2020). Inzwischen konnten wir über 200 Betroffene erfolgreich damit behandeln. Seitdem ist die Geburt eines Kindes mit PRS keine große Herausforderung mehr. Zuerst wird ein Abdruck vom Oberkiefer genommen und die Platte innerhalb von 24 Stunden eingesetzt. Bis dahin kann eine Atemunterstützung erforderlich sein, zum Beispiel Intubation oder eine nasopharyngeale Schienung. Mit Hilfe von erfahrenen Neo-Schwestern lernen die Eltern, wie man die Platte einsetzt und fixiert. Sie wird rund sechs Monate lang getragen (bis zum Verschluss der Gaumenspalte unter Schlaflabor-Kontrolle) und alle zwei bis drei Tage zum Saubermachen herausgenommen und gleich wieder eingesetzt. Das Fixieren der Platte auf der Stirn erfordert immer zwei Personen: Eine hält die Bänder auf der Stirn und drückt die Stirn herunter, so dass dort »Dackelfalten« entstehen, die andere klebt die Bänder auf der Stirn fest.

Manche Eltern brauchen zwar einige Zeit, um sich an das neue Aussehen ihres Kindes mit der Platte zu gewöhnen und Coping Mechanismen zu entwickeln, um mit der Reaktion der Umwelt umzugehen (siehe Abbildung 8). Doch mit PEBP in richtiger Position müssen sie sich keine Sorgen machen über die Lagerung der Kinder beim Liegen, Tragen, Halten und Füttern. Der Umgang mit der Platte wird mit der Zeit so einfach wie eine kieferorthopädische Platte (KFO-Platte) (Schmidt et al., 2020).

Das Kind muss nicht über Monate in Seiten- oder Bauchlage schlafen oder von nasopharyngealen Tuben abhängig sein, die mit viel mehr Stress verbunden sind als eine gut funktionierende Platte. Verglichen mit PEBP sind die chirurgischen Maßnahmen mit vielen Risiken behaftet. Sie sind auch kostenintensiver und benötigen einen längeren stationären Aufenthalt (Skirko et al., 2020). Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass sie nicht invasiv ist und die ursächliche, pathologische Anatomie korrigiert, so dass aus Kindern mit PRS solche mit einer isolierten Gaumenspalte werden können. Die PEBP bewirkt außerdem, dass die Gaumenspalte durch das Fernhalten der Zunge schmaler wird und frühzeitig operiert werden kann (siehe Abbildungen 8 und 9).

Das heißt, dass alle Kinder mit PRS und Gaumenspalte bisher von der Behandlung mit PEBP profitiert haben. Bei Kindern mit PRS ohne Gaumenspalte waren wir nicht immer erfolgreich, weil zum einen der nicht gespaltene Gaumen die notwendige Biegung des Sporns verhindert hat, der am Zungengrund liegt und die Zunge nach vorne drückt, oder andere zusätzliche Ursachen wie zentrale Apnoen zugrunde lagen.

Die PEBP besteht aus einer Gaumenplatte mit einem velaren Sporn, der am Zungengrund liegt und durch extra-orale Drähte auf der Stirn fixiert wird (siehe Abbildung 8). Dadurch wird ein Druck erzeugt, der den Kehldeckel aufrichtet und die Zunge zusammen mit dem Unterkiefer nach vorne drückt. Die Biegung, die Lage und das Ausmaß des Sporns werden endoskopisch kontrolliert. Das geschieht im wachen Zustand, weil der Sitz der Platte bei Bewegungen des Kopfes und während des Schluckvorgangs überprüft werden muss. Pädiatrische Anästhesist:innen sind mit dabei, um die Freihaltung der Atemwege in Rückenlage sicherzustellen. Durch diese kausale Therapie wird der Unterkiefer mit der Zunge sofort nach vorne gedrückt und gleichzeitig werden die Atemwege freigemacht, so dass die Kinder sich augenblicklich entspannen können und sich der gesamte Gesichtsausdruck normalisiert, was auch den Eltern sofort auffällt (siehe Abbildung 10).

Genauso entspannt sich das Personal auf der Station. Das ist auch immer wieder der Moment, in dem ich denke: »Dafür bist du Ärztin geworden!« Mit dieser Verbesserung kann nach 24 Stunden unter der Aufsicht von Ernährungsberater:innen und/oder Logopäd:innen auch mit dem oralen Kostaufbau begonnen werden. In den ersten 24 Stunden bekommen die Kinder Analgetika und müssen öfter abgesaugt werden, bis sie in der Lage sind, den Speichel selbst herunterzuschlucken. In allen Fällen, die wir bisher behandelt haben, konnten die Kinder nach zwei bis drei Wochen ohne Atemunterstützung entlassen werden. Einige Kinder brauchten die Magensonde für weitere zwei bis drei Wochen, aber nicht länger. Leider findet die PEBP immer noch keine weltweite Anwendung, obwohl die Herstellung nicht teuer ist. Das Problem für die Kinder liegt darin, dass sich meistens nur eine Disziplin dafür verantwortlich fühlt, obwohl die zu behandelnden Areale disziplinübergreifend sind. In den USA sind es die plastischen Chirurg:innen, die die MDO und Zungen-Lippen-Anheftung propagieren, in England wird die Seitenlage und die nasopharyngeale Schienung bevorzugt, die die Kinder mehrere Monate tolerieren müssen. Damit gehört die Charité in Berlin zu den wenigen Zentren, die diese Kinder nicht-invasiv, kausal und mit sofortiger Wirkung behandeln können. Mittlerweile kommen auch Patient:innen aus anderen Ländern zu uns. Die Berufsgruppe der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie betreut Patient:innen von Geburt an beziehungsweise pränatal bis ins Erwachsenenalter. Mitzuerleben, wie ein Kind mit solch einem schweren Start ins Leben – über mehrere Monate ohne die Möglichkeit, an die Brust zu gehen, versorgt mit einer Platte, mit nach außen ragenden Drähten – sich genauso gut entwickelt wie seine Altersgenoss:innen, erfüllt alle Beteiligten mit großer Befriedigung (siehe Abbildung 11). Und vielleicht bietet es einen kleinen Trost für alle Mütter, die nicht in der Lage sind, ihr Kind zu stillen.

Fazit

Die Therapie der Neugeborenen mit PRS unterscheidet sich grundsätzlich von der für Kinder mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, weil sie eine postnatal notfallmäßige, lebensbedrohliche Herausforderung darstellt. Daher Vorsicht bei Neugeborenen mit einer Gaumenspalte und zurückliegendem Kinn!