Globale Wanderungsbewegungen gibt es seit jeher und Menschen wollen oder müssen anderswo Fuß fassen. Mobilität in unserer globalisierten Welt ist erwünscht – gleichzeitig wird Migration paradoxerweise in unserer ungleichen Welt sehr oft kritisch gesehen. Weggefährten sind oft Rassismus und Diskriminierung. Illustration: © Birgit Heimbach
Studien belegen, dass Menschen mit einer familiären Migrations- oder Fluchtgeschichte keinen gleichberechtigten Zugang zu Gesundheitsleistungen erfahren. Verschiedene Projekte gehen den Ursachen nach und sollen Rahmenbedingungen schaffen, um Diskriminierung in der Versorgung abzubauen. Sie wenden sich an Hebammen, Geburtshelfer:innen und andere Mitarbeitende in den Kliniken, um das System gegen Rassismus und Diskriminierung zu stärken.
Durch die aus den USA stammende »Black lives matter«-Bewegung bekommen das Thema Rassismus und weitere Formen von Diskriminierung im Gesundheitswesen auch in Deutschland in den vergangenen Jahren immer mehr Aufmerksamkeit. Menschen, die im deutschen Gesundheitswesen häufig Diskriminierung aufgrund ihrer ethnischen Herkunft und aufgrund von Rassismus erfahren, bezeichnen sich selbst oft als BIPoC, eine Abkürzung für »Black, Indigenous and People of Color« (Schwarze, Indigene und People of Color). Viele von ihnen haben eine (familiäre) Migrations- oder Fluchtgeschichte.
Etliche Studien in den vergangenen Jahrzehnten konnten zeigen, dass bei Menschen mit (familiärer) Migrations- und Fluchtgeschichte in Deutschland unterschiedliche Zugangsbarrieren in der Gesundheitsversorgung wirksam sind. Dadurch nehmen sie Gesundheitsangebote weniger in Anspruch, erhalten eine schlechtere Versorgungsqualität, sind häufiger von Fehldiagnosen, Fehlversorgung und Chronifizierung betroffen und haben insgesamt schlechtere Gesundheitschancen als Menschen ohne Migrations- beziehungsweise Fluchtgeschichte (Borde, 2018; Frank et al., 2017; Brzoska & Razum, 2017).
Für die geringere Nutzung von Gesundheitsangeboten gibt es verschiedene Ursachen. Ein wichtiger Grund liegt in der mangelnden Diversitätssensibilität der Strukturen und Angebote des Gesundheitssystems. Hier kommen ungelöste Sprachhürden, fehlende Aufklärung in verschiedenen Sprachen, fehlende Gesundheitsinformationen und mangelnde Aufklärung über das Gesundheitssystem zum Tragen. Die sprachlich homogenen Strukturen und die daraus entstehenden Kommunikationsbarrieren werden von Susanne Bartig und Kolleg:innen in einer Studie im Auftrag der Antidiskriminierungsstelle des Bundes als institutionelles Diskriminierungsrisiko im deutschen Gesundheitswesen bezeichnet (Bartig et al., 2021). Auch mangelnde kulturelle Kompetenz und Diversitätssensibilität seitens des Gesundheitsfachpersonals spielt eine große Rolle (Bermejo et al., 2012).
Es gibt verschiedene Definitionen von Rassismus, wir folgen hier der Verständnisweise von Prof. Dr. Naika Foroutan vom Berliner Institut für empirische Integrations- und Migrationsforschung (BIM) aus dem Jahr 2020. Danach beruht Rassismus auf der Behauptung der Existenz von verschiedenen »Menschenrassen«, wobei Menschen in feste Gruppen aufgrund von vermeintlichen äußerlichen und/oder kulturellen Merkmalen wie beispielsweise Hautfarbe, Herkunft, Sprache oder Religion eingeteilt werden.
Die so konstruierten Gruppen werden in eine bewertende Hierarchie gebracht, um die Dominanz einer Gruppe über andere Gruppen zu rechtfertigen. So stellten sich im Kolonialismus weiße Europäer:innen oft als biologisch und/oder kulturell überlegen dar, »(…) um die Sklaverei, Ausbeutung und Gewalt gegen nicht Weiße Völker mittels biologischer Herabsetzung zu legitimieren.« (Foroutan, 2020:12). Die Nationalsozialist:innen stellen sich als »arische Rasse« über andere vermeintlich existierende »Rassen«, auch Menschen jüdischen Glaubens wurden als eine »Rasse« deklariert. Dabei ist »Rasse« eine Erfindung und Konstruktion, die schon lange wissenschaftlich widerlegt ist. Unter den Homo sapiens gibt es keine »Rassen«. In der Humanbiologie und Populationsgenetik wurde erkannt, dass genetische Unterschiede zwischen weltweit geografisch verteilten menschlichen Populationen geringer sind als Unterschiede zwischen den Individuen innerhalb einer Population. Foroutan betont, dass »physische Unterschiede wie Haut- und Haarfarbe, Körpergröße oder Physiognomie […] biologisch bedeutungslos sind und keinen Effekt auf Fähigkeiten oder Verhalten haben.« (Foroutan, 2020:12).
Dennoch existiert Rassismus weiterhin als Ideologie und basiert auf historisch gewachsenen ungleichen Machtverhältnissen in einer Gesellschaft, die durch individuelle Verhaltensweisen, Routinen, Gesetze und in Institutionen aufrechterhalten werden. Rassismus gibt es auf struktureller Ebene (etwa in Form von gesellschaftlichen Werten, Gesetzen, Kultur, Alltagsroutinen), auf interpersoneller Ebene (beispielsweise in der Kommunikation, im Verhalten, in Gestik und Mimik, in der Art und Weise, wie von Individuen Entscheidungen getroffen werden) und auf institutioneller Ebene (zum Beispiel in der Art der Dienstleistungen, Entscheidungsmechanismen, Verwaltungsabläufe).
Interpersonaler und institutioneller Rassismus sind häufig miteinander verwoben, wenn die Strukturen einer Institution dem Personal Spielräume für diskriminierendes Verhalten gewährt, oder wenn das Personal aufgrund von diskriminierenden, institutionell festgelegten Regeln Entscheidungen treffen soll, die bestimmte soziale Gruppen benachteiligen.
Im Jahr 2021 wurde in Deutschland das Bundesfachnetz Gesundheit und Rassismus gegründet, das auf gesundheitliche Beeinträchtigungen wie durch Rassismus hervorgerufenen Stress hinweist und einen umfangreichen rassismuskritischen Diskurs in der Medizin einfordert (> www.gesundheit-und-rassismus.de).
Eine Betroffenenbefragung im Auftrag der Antidiskriminierungsstelle des Bundes zeigt, dass 26 % der befragten Personen angaben, im Gesundheitswesen Benachteiligungen aufgrund ihres Aussehens, ihrer ethnischen und religiösen Zugehörigkeit erfahren zu haben (Beigang et al., 2017). Dabei waren soziale Herabwürdigungen eine der häufigsten Formen von Diskriminierung im Gesundheitswesen. Susanne Bartig und ihr Team verweisen ebenfalls auf in deutschen Antidiskriminierungsstellen eingegangene Beratungsfälle (Bartig et al., 2021).
Die Soziologin Sarah Hamed und Kolleg:innen bieten darüber hinaus wichtige Einsichten in rassistisch geprägte tägliche Routinen des Gesundheitspersonals in Deutschland und in zwei weiteren europäischen Ländern (Hamed et al., 2020).
Eine qualitative Studie zur Versorgung geflüchteter Frauen rund um Schwangerschaft und Geburt, in die sowohl Mütter als auch Hebammen und andere Fachkräfte in verschiedenen Bundesländern einbezogen wurden, weist auf Zugangsbarrieren, unzureichende Kommunikation und exkludierende Prozesse und Strukturen in der Versorgung vor, während und nach der Geburt hin. Dies führt zu gravierenden Fehlinformationen, Aufklärungs- und Versorgungsdefiziten, Diskriminierungserfahrungen und einer eingeschränkten Versorgungsqualität für geflüchtete Familien. Bei der Versorgung geflüchteter Frauen werden individuelle Versuche erkennbar, strukturelle Defizite durch eigenes (Über-)Engagement zu kompensieren oder aber zu resignieren und Widerstände aufzubauen (Engelhardt et al., 2023; Patzelt et al., 2023; Borde, 2023).
Um Diskriminierung und Rassismus entgegenzuwirken, sensibilisiert das Fortbildungsprojekt IPIKA (Interprofessionelles und Interkulturelles Arbeiten in der Klinik) an der Berliner Charité Universitätsmedizin seit 2014 für Diskriminierungsrisiken in der Gesundheitsversorgung. In mehreren Modulen jährlich setzen sich die interprofessionell zusammengesetzten Teilnehmenden mit bewussten und unbewussten diskriminierenden oder rassistischen Denk- und Verhaltensweisen auseinander sowie mit medizinischen rassistischen Mythen, wie der Behauptung, dass Schwarze Menschen unempfindlicher gegenüber Schmerzen seien.
Dabei wird eine rassismuskritische Haltung vermittelt sowie die Fähigkeit, diskriminierende Interaktionen in der Gesundheitsversorgung zu identifizieren und Handlungs- und Kommunikationskompetenzen auszubilden, um in konkreten Situationen der Diskriminierung entgegentreten zu können. (> https://ipika.charite.de)
» Dr. Ute Siebert: Nach dem Patientenrechtegesetz und dem Bürgerlichen Gesetzbuch § 630e Abs. 2 muss die Patientenaufklärung mündlich, rechtzeitig und verständlich erfolgen. Behandler:innen sind demnach zum Hinzuziehen einer professionell sprachmittelnden Person verpflichtet, sofern die Patient:innen nicht über ausreichende Deutschkenntnisse verfügen. Hieraus lässt sich jedoch juristisch nicht begründen, dass die anfordernde Institution die entstehenden Kosten zu übernehmen hat.
Aus meiner Sicht ist nicht die Tatsache, dass der Anästhesist aufgrund fehlender sprachlicher Aufklärung die Periduralanästhesie nicht geben wollte, diskriminierend, sondern dass keine sprachliche Aufklärung zur PDA stattgefunden hat. Eine Aufklärung über die Möglichkeit oder die Notwendigkeit und die Wirkung sowie Risiken einer PDA sollte selbstverständlich allen Gebärenden in Deutschland gegeben werden. Das Recht auf Information und Aufklärung für alle Patient:innen ist – wie gesagt – im Patientenrechtegesetz klar formuliert.
Der fehlende rechtliche Anspruch auf Sprachmittlung in der Gesundheitsversorgung von Menschen ohne ausreichende Deutschkenntnisse und die fehlende gesetzliche Regelung zur Finanzierung dieser Leistung kann als Form von strukturellem Rassismus verstanden werden (siehe die verschiedenen Dimensionen von Rassismus, S. 14ff.). Es wird schon lange in Deutschland gefordert, dass die Finanzierung der Sprachmittlung in der Gesundheitsversorgung über die Krankenkassen und/oder Steuermittel erfolgen sollen.
Ein bundesweites Bündnis für Sprachmittlung im Gesundheitswesen, bestehend aus 30 Organisationen, hat 2022 ein Positionspapier erarbeitet, das die politisch Verantwortlichen dazu auffordert, das Vorhaben aus dem Koalitionsvertrag umzusetzen.
Ein weiteres an der Charité angesiedeltes Projekt namens »Empowerment für Diversität – Allianz für Chancengleichheit in der Gesundheitsversorgung« hat das Ziel, in noch umfassenderer Weise Diskriminierung und Rassismus in der Gesundheitsversorgung in Deutschland abzubauen. Das Projekt führt in Kooperation mit sieben gynäkologischen Kliniken (inklusive Geburtshilfe) in verschiedenen Bundesländern partizipativ angelegte Organisationsentwicklungsprozesse durch. Der erste Schritt ist eine Ist-Analyse, um institutionelle Diskriminierungen und Zugangsbarrieren zu identifizieren. Beispiele sind Patientenaufklärungsformulare nur in deutscher Sprache, fehlende Sprachmittlungsangebote oder fehlende Beschwerdemechanismen bei erlebter Diskriminierung. Danach werden in einem interprofessionell zusammengesetzten Steuerkreis und unter Beteiligung von Patient:innenvertretungen und Expert:innen für bestimmte Zielgruppen und Communitys in den kooperierenden Kliniken Maßnahmen entwickelt und umgesetzt, um Diskriminierung und Rassismus in den institutionellen Strukturen gezielt abzubauen.
»Empowerment für Diversität« kooperiert außerdem mit zehn Bildungsinstitutionen deutschlandweit, darunter Medizin-Fakultäten in Universitäten, gesundheitsbezogene Studiengänge, Akademien für die Ausbildung von Gesundheitsfachberufen, Gesundheitsamt und Ärztekammer. So sollen die Menschen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Gesundheitsfachberufen für Diskriminierungsrisiken sensibilisiert werden. Der Einfluss von Rassismus auf die mentale und physische Gesundheit soll verdeutlicht und Kompetenzen im Umgang mit gesellschaftlicher Vielfalt als Kerndimension von Professionalität in der Gesundheitsversorgung sollen entwickelt werden.
Darüber hinaus wird das Projekt eine deutschlandweite Allianz mit Akteur:innen aus der Gesundheitsversorgungspraxis, aus der Politik, aus der Bildung und Forschung aufbauen, um Chancengleichheit in der Gesundheitsversorgung in Deutschland voranzubringen (> https://empowerment.charite.de).
Beigang, S., Fetz, K., Kalkum, D., Otto, M. (2017). Diskriminierungserfahrungen in Deutschland. Ergebnisse einer Repräsentativ- und einer Betroffenenbefragung. Studie im Auftrag der Antidiskriminierungsstelle des Bundes. Baden-Baden.
Bermejo, I., Hölzel, L., Kriston, L., Härter, M. (2012). Subjektiv erlebte Barrieren von Personen mit Migrationshintergrund bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsmaßnahmen. Bundesgesundheitsblatt 2012(55).
Borde, T. (2018). Kommunikation und Sprache. Herausforderungen und Chancen einer diversitätsgerechten Gesundheitsversorgung. Gynäkologische Endokrinologie 2017.
Borde, T. (2023). Versorgung geflüchteter Frauen rund um Schwangerschaft und Geburt. Wie responsiv ist das Versorgungssystem aus der Sicht von Müttern und Hebammen? Vortrag beim deutschen Hebammenkongress, Berlin 16.Mai 2023.
Braun, G. & Zeeb, H. (2021). Gesundheitliche Dimensionen von Rassismus und Diskriminierung. In: J Spallek & H Zeeb (Hrsg.): Handbuch Migration und Gesundheit. Hogrefe.
Brzoska, P. & Razum, O. (2017). Herausforderungen einer diversitätssensiblen Versorgung in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 56(5).
Bundesfachnetz Gesundheit und Migration: www.gesundheit-und-rassismus.de
Engelhardt, M., Gaudion, M., Borde, T. (2023). Erfahrungen geflüchteter Mütter mit der Hebammenversorgung in Deutschland: Inanspruchnahme und Zufriedenheit. Impu!se für Gesundheitsförderung 120, 8–9 www.gesundheit-nds-hb.de
Foroutan, N. (2020). Rassismus in der postmigrantischen Gesellschaft. Aus Politik und Zeitgeschichte, Nr. 42–44.
Frank, L., Rommel, A., Lampert, T. (2017). Die gesundheitliche Situation von Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland. WIdO-GGW Jg. 17, Heft 2.
Hamed, S., Thapar-Björkert, S., Bradby, H., Ahlberg, B.M. (2020.) Racism in European Health Care: Structural Violence and Beyond. Qualitative Health Research 30(11).
Patzelt, L., Engelhardt, M., Borde, T. (2023). Perspektiven von Familienhebammen zur Versorgung geflüchteter Frauen und Familien. Public Health Forum 31(2).
