Die äußere Wendung soll einer Schwangeren angeboten werden, wenn sich ihr Kind nach 36 Schwangerschaftswochen noch in Beckenendlage befindet. Internationale Leitlinien belegen die Sicherheit. Ein Blick auf Indikation, Durchführung, mögliche Risiken und das Outcome von Mutter und Kind.

Wie wird die Wendung durchgeführt?

Vorbereitung

Der Wendungsversuch kann ambulant geplant werden. Die Schwangere muss hierbei nicht nüchtern sein (Impey et al. 2017). Am Wendungsort soll die Möglichkeit zur Durchführung eines Kaiserschnittes bestehen. Zur Vorbereitung gehören eine CTG-Registrierung, ein Ultraschall (Lage/Haltung, Fruchtwassermenge, Plazentalokalisation, Nabelschnurverlauf) sowie die Leopold-Handgriffe.

Die Wendung sollte in einer entspannten Atmosphäre erfolgen. Das Wohlbefinden der Schwangeren führt zu einer Relaxation der Bauchdeckenmuskulatur und reduziert möglicherweise den Uterustonus. Eine Entspannung der Bauchdecken kann zusätzlich durch eine entsprechende Lagerung (mit Flexion im Kniegelenk) und Unterstützung durch Stillkissen erreicht werden. Eine leichte Beckenhochlagerung kann die Mobilisation des Steißes aus dem unteren Uterinsegment erleichtern. Ob zudem eine gefüllte Harnblase positiven Einfluss auf den Wendungserfolg hat, wird diskutiert (Levin et al. 2019). Der Einsatz tokolytischer Substanzen sollte zunächst zurückhaltend und nicht bereits vor Beginn manueller Maßnahmen eingesetzt werden. Bei Bedarf kann eine Bolusgabe oder eine Infusion den Erfolg der ECV positiv beeinflussen. Die Anlage eines Periduralkatheters kann nach Nutzen-Risiko-Abwägung in Einzelfällen in Betracht kommen (Magro-Malosso et al. 2016).

Der Einsatz unterstützender medikamentöser und invasiver Maßnahmen obliegt je nach klinischer Situation der Einschätzung der durchführenden Geburtshelfer:innen oder Hebammen.

Technik

Verschiedene Techniken sind in der Literatur beschrieben. Meist wird zunächst der Steiß aus dem Becken mobilisiert. Dies kann durch wiegend-schaukelnde Bewegungen unterstützt werden. Zeigt sich nach Steißmobilisation eine Rotationstendenz in eine Richtung, so wird diese favorisiert. Die Vorwärtsrolle wirkt hierbei erfolgversprechender. Stellt sich der Steiß in Schräglage über dem Beckeneingang ein, wird das Köpfchen mit der anderen Hand oder durch eine zweite Person in Drehrichtung nach kaudal geführt. Hierbei bleibt die erste Hand unter dem Steiß. Verweilt man einen Moment in dieser Position, kann man bei wachen Kindern Bewegung wahrnehmen. Durch Überlassen der unidirektionalen Bewegungsfreiheit können Kinder so mit Eigenmobilität ihre Rotation unterstützen. Es gibt auch Versuche, frühkindliche Reflexe in das Manöver einzubeziehen (Hinkson & Henrich 2018). Ein Auslösen von frühkindlichen Reflexen ist aufgrund des nur sehr indirekten Kontaktes mit dem Fetus unwahrscheinlich. Viel eher werden durch die externe Stimulation aktive fetale Bewegungen ausgelöst, die den Wendungserfolg verbessern können.

Sanfte wiegend-schaukelnde Bewegungen können auch bei der weiterführenden Drehung helfen, bis das Köpfchen im Becken zu liegen kommt. Selten befinden sich noch kleine Teile oder Nabelschnur vor dem Köpfchen, die in aller Regel nach etwas Geduld und Seitenlagerung der Schwangeren auf die Seite des jetzt kindlichen Rückens zurückweichen. Bei unklaren Tastbefunden kann durch Ultraschall die fetale Position dargestellt werden. Abhängig von der Dauer des Manövers kann intermittierend die fetale Herzfrequenz sonografisch bestimmt werden.

Die ECV kann für die Frau insbesondere während der Manipulation unterhalb des Rippenbogens unangenehm sein. Starke Schmerzen oder die Notwendigkeit eines übermäßigen Drucks sollten zu einem Abbruch der Wendung führen. Gelingt die ECV nicht in die initial gewählte Richtung, so kann auch die Rotation in Gegenrichtung versucht werden. In Wendungspausen sollte die fetale Herzfrequenz abgeleitet werden.

Nach der Wendung erfolgt eine CTG-Kontrolle für 30 bis 60 min. Bei unauffälligem CTG kann die Schwangere entlassen werden. Am Folgetag sollten eine erneute CTG-Kontrolle sowie sonografische Lagebestimmung erfolgen. Bei Rhesus-negativen Schwangeren ist eine Anti-D-Immunprophylaxe obligat, sofern indiziert.

Die Reversionsrate nach Wendungserfolg liegt etwa bei 3 bis 4 %, ebenso die spontane Drehung nach erfolgloser ECV (Collins et al. 2007). Bei ausbleibendem Erfolg besteht die Möglichkeit eines zweiten Wendungsversuchs nach mehrtägigem Abstand. Ob hier bereits zu Beginn unterstützende Maßnahmen wie Tokolyse und ein neuroaxiales Anästhesieverfahren eingesetzt werden, ist individuell mit der Schwangeren zu besprechen.

Alternative Methoden

Komplementärmedizinische und alternative Methoden sind weit verbreitet. Zu den häufig angewendeten Methoden gehören physikalische Maßnahmen wie die Indische Brücke, Yoga, Wassergymnastik und Haptonomie. Zudem wird versucht, durch Akupunktur, Akupressur und Moxibustion eine spontane Drehung in Schädellage zu unterstützen. Diese Methoden gelten als ungefährlich. Ein evidenter Wirksamkeitsnachweis liegt bislang nicht vor (Coulon et al. 2014, Schlaeger et al. 2018). Ob durch die genannten Maßnahmen möglicherweise der Erfolg einer ECV positiv beeinflusst wird, ist Gegenstand aktueller Forschung.

Risiken und Komplikationen

Die ECV ist in geübten Händen ein sicheres Verfahren mit niedriger Komplikationsrate. Nicht selten zeigen sich transiente CTG-Veränderungen. Hierzu heißt es in den Guidelines der britischen Fachgesellschaft, dem Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Eine Bradykardie unter 3 min sei häufig (common) und solle in Linksseitenlage überwacht werden. Komme es zu keiner Erholung der Herzfrequenz, dann könne in Einzelfällen eine Wendung des Feten in die ursprüngliche Ausgangslage erfolgen. Hierdurch könnten möglicherweise Nabelschnurkomplikationen wieder rückgängig gemacht werden. Sofern die Bradykardie sechs Minuten persistiere, seien Vorbereitungen für einen Notkaiserschnitt zu treffen (Impey et al. 2017). Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei der ECV bei weniger als 1 %.

Seltene Risiken sind ein vorzeitiger Blasensprung oder eine Randsinusblutung. Eine vorzeitige Plazentalösung ist nur bei starker Kraftanwendung möglich. Eine fetomaternale Transfusion im Rahmen einer ECV ist extrem unwahrscheinlich (Scholz et al. 2009).

Indikationen für einen Kaiserschnitt sind zu 90 % eine vaginale Blutung oder ein pathologisches CTG. Angaben zur Häufigkeit eines Kaiserschnitts in den ersten 24 Stunden nach einer ECV liegen unter 0,5 % (Impey et al. 2017). Unklarheiten in der Übersetzung und Interpretation des englischen Terminus »emergency caesarean section« können zu Fehlinterpretation von Outcome-Daten führen. So wird im Englischen traditionell zwischen »elective« (entsprechend primär) und »emergency« (entsprechend sekundär) unterschieden. Die Dringlichkeit wird als Kategorie gruppiert, von 1 (Entscheidungs-Entwicklungszeit unter 30 min) bis 4 »at a time to suit the mother and maternity team« (Brennand et al. 2010). In einer großen niederländischen Kohorte gab es nach 2.546 Wendungen keinen Notkaiserschnitt mit Dringlichkeit unter 30 min innerhalb der ersten 48 Stunden (Beuckens et al. 2016).

Das Outcome

Wendungserfolg

Die ECV gelingt insgesamt in 50 bis 70 % der Versuche. Unterschiede bestehen zwischen Erstgebärenden mit 40 % und Mehrgebärenden mit rund 70 % erfolgreicher Wendungen (Beuckens et al. 2016). Aus spezialisierten Zentren werden höhere Erfolgsraten berichtet. Dies gilt auch für Quer- und Schräglagen (Hellström et al. 1990).

Geburtsmodus

Der Versuch einer ECV reduziert die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt erheblich. Die Datenlage zur Kaiserschnitt­­rate nach erfolgreicher ECV wird als heterogen bewertet. In Analysen wird sie mit etwa 21 % beziffert (De Hundt et al. 2014; Weiniger et al. 2016). Damit liegt sie im Bereich von Schwangeren, die sich ohne vorherige Intervention am Termin mit Schädellage vorstellen. Eine medikamentöse Geburtseinleitung nach ECV verändert die Reversionsrate sowie die Rate an Kaiserschnitten nicht (Levin et al. 2020).

Neonatales Outcome

Nach einem Cochrane-Review von 2015 bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen den neonatalen Outcomeparametern 5-Minuten-APGAR < 7, venöser Nabelschnur-pH-Wert, neonatale Intensivbehandlung und neonatale Mortalität, im Vergleich von Neugeborenen mit und ohne Wendungsversuch (Hutton et al. 2011).

Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen einem intrauterinen Fruchttod und der ECV konnte in mehreren Analysen nicht belegt werden (Beuckens et al. 2016, Leung et al. 2012). Insgesamt ist die ECV in geübten Händen ein sicheres Verfahren.