Schlimmeres verhüten!

Wenn es bei der Geburt zu einer Schulterdystokie kommt, reicht die Bandbreite der möglichen Komplikationen von Nervenverletzungen über Frakturen und cerebrale Probleme bis zum seltenen Tod des Kindes. Auch die nötigen Interventionen können riskant sein. Daher sind die Dokumentation und Nachbesprechungen mit dem Team und den Eltern wichtig.

Das Eintreten einer Schulterdystokie stürzt das geburtshilfliche Fachpersonal in ein Dilemma, da mit deren Überwindung relevante Morbidität und Mortalität verbunden sind. Diese sind zum Teil auf die Schulterdystokie selbst zurückzuführen, zum Teil aber auch auf die Manöver, die zur Lösung nötig werden (Galbiatti et al., 2020; Gurewitsch et al., 2006).

Eine 2024 publizierte Studie mit mehr als 1.100 eingeschlossenen Geburten zeigte, dass die neonatale Komplikationsrate am höchsten war, wenn gar kein Manöver angewendet wurde (Heinonen et al., 2024). Aus geburtshilflicher Sicht ist es daher geboten, mit etablierten Handgriffen einzugreifen – im Wissen, dass trotz korrekt ausgeführter etablierter Manöver maternale und/oder neonatale Verletzungen nicht immer verhindert werden können (DGGG, 2024; Doumouchtsis & Arulkumaran, 2009; Sandmire & DeMott, 2002).

Arten und Häufigkeiten von Verletzungen

Die schwerwiegendste Komplikation ist der Tod des Kindes, der aber nur in Einzelfällen auftritt. Die Inzidenz hierfür ist aufgrund der Seltenheit schwer einzuschätzen, liegt aber in etwa bei 0,025–0,04 pro 1.000 Geburten, also bei etwa einem Fall pro 25.000–40.000 Geburten mit Schulterdystokie (DGGG, 2024; Hope et al., 1998).

Hypoxisch-ischämische Enzephalopathien (HIE) als Folge von Asphyxie sind mit 0,3 % selten, da sich die meisten Schulterdystokien nach kurzer Zeit lösen lassen, meistens innerhalb von 1–3 Minuten (Hoffman et al., 2011).

Neonatale Asphyxien im Rahmen einer Schulterdystokie sind meist Folge einer Nabelschnurkompression, die zu einer Hypoxie und Hyperkapnie und/oder Minderdurchblutung unter anderem des Gehirns und einer HIE führen kann.

Hinweise für eine HIE ergeben sich sowohl aus anamnestischen wie laborchemischen Kriterien: Apgar-Score ≤ 5 Punkte nach 10 Minuten, Reanimation über die ersten 10 Minuten, sowie Azidose (pH ≤ 7,0 oder ein Basendefizit ≥ 12 mmol/l) im Nabelarterienblut oder einer Blutprobe aus der ersten Lebensstunde. Klinische Zeichen einer HIE werden in mild, mittelgradig und schwer eingeteilt, zum Beispiel beim Kriterium Bewusstsein: Lethargie bei mittelgradiger HIE, Koma bei schwerer HIE.

Zusätzlich können aEEG-Veränderungen oder Krampfanfälle auftreten (Flemmer et al., 2014). Das aEEG ist eine komprimierte Form des EEGs, bei dem bestimmte Hirnaktivitätsmuster unterschieden und cerebrale Krampfanfälle bei Neugeborenen erkannt werden können.

Eine retrospektive Untersuchung an 200 Fällen zeigte, dass das Risiko für eine Asphyxie, cerebrale Problematik (zum Beispiel HIE) oder den Tod des Kindes deutlich anstieg, wenn die Schulterdystokie 5 Minuten oder länger andauerte (Leung et al., 2011).

Die kindliche Verletzungsrate liegt bei 5–10 % (Hoffman et al., 2011), wobei unterschiedliche Verletzungsmuster beobachtet wurden: Wenn zum Lösen einer Schulterdystokie das McRoberts-Manöver angewendet wurde, traten Plexusparesen häufiger auf, wohingegen bei der Anwendung der internen Lösungsmanöver (zum Beispiel Woods-Manöver) häufiger Humerus- oder Klavikula-Frakturen beobachtet wurden, also Oberarmknochen- oder Schlüsselbeinbrüche (Lau et al., 2024).

Die häufigste Verletzung im Rahmen einer Schulterdystokie ist die Plexusparese (Hoffman et al., 2011; Mendez-Figueroa et al., 2021). Dabei werden zwei klassische Formen unterschieden: die obere Plexusparese (Erb-Lähmung) und die untere Plexusparese (Klumpke-Lähmung). Je nach dem klinischen Bild der Lähmungserscheinungen wird in der Praxis jedoch eine obere Armplexuslähmung (Wurzeln C5, C6 und gegebenenfalls auch C7) von einer kompletten Armplexuslähmung (Wurzeln C5–Th1) unterschieden.

In der Literatur wird die Inzidenz von Plexusparesen während vaginaler Geburten ohne Schulterdystokie insgesamt mit 0,2–1 % angegeben (DeFrancesco et al., 2025; Willy et al., 2025). Bei Geburten mit Schulterdystokie liegt die Häufigkeit bei circa 33 %, wobei die obere Plexusparese im Verhältnis 9:1 im Vergleich zur unteren Parese deutlich häufiger auftritt (Sanchez-Romero et al., 2025).

Durch die Einklemmung des Kindes im maternalen Becken und die dadurch bedingte Einwirkung auf die Schulterregion werden in den meisten Fällen die Nervenfasern nur gedehnt. Es kommt in diesem Fall nicht zum Plexusabriss, der die schwerwiegendste Ausprägung der Plexusverletzungen darstellt (Becker et al., 2002; Metaizeau et al., 1979).

Neben der Plexusparese können bei der Schulterdystokie kindliche Klavikula- und Humerusfrakturen auftreten. Sie sind gegebenenfalls mit Schmerzen für das Neugeborene assoziiert, heilen aber in den meisten Fällen über die Bildung von Kallus innerhalb von 1–3 Wochen ohne chirurgische Intervention komplikationslos ab (Bhat et al., 1994). Sowohl Klavikula- als auch Humerusfrakturen sind meistens daran zu erkennen, dass das Neugeborene den betroffenen Arm wenig oder gar nicht bewegt und der Moro-Reflex asymmetrisch ausfällt (Pseudoparalyse) (Carvalho et al., 2024).

Bei dislozierten Klavikulafrakturen tritt direkt nach der Geburt als klinisches Zeichen manchmal eine tastbare Stufenbildung auf, das sogenannte Klaviertastenphänomen: Bei sanftem Druck auf die Klavikula federt diese zurück wie eine Klaviertaste (Menon & Bruijninckx, 2009; Oppenheim et al., 1990). Häufiger sind jedoch nicht-dislozierte Klavikulafrakturen. Diese fallen eher am zweiten oder dritten Lebenstag auf durch eine mittig lokalisierte Schwellung, Druckschmerz oder Krepitation (fühlbares Knirschen).

Therapie und Analgesie

Die Beurteilung eines Neugeborenen, bei dessen Geburt eine Schulterdystokie aufgetreten ist, setzt ausreichende Erfahrung mit Asphyxien und typischen Verletzungen voraus. Wenn Zweifel an der Unversehrtheit des Kindes bestehen, sollte pädiatrische Expertise hinzugezogen werden, sofern nicht sowieso bereits bei Diagnosestellung der Schulterdystokie gemäß dem hausinternen Algorithmus das pädiatrische Team über den Notfall informiert wurde (DGGG, 2024).

Die Therapie der Verletzung(en) richtet sich nach Art und Umfang der Beeinträchtigungen. Bei manifester Plexusparese werden die Eltern im Handling beim Tragen, An- und Ausziehen, Füttern, Baden und Lagern des Kindes angeleitet, um den Plexus brachialis zu entlasten. Gegebenenfalls wird zusätzlich der Unterarm in leichter Flexion und Adduktion des Oberarms mit Flexion im Ellenbogen lose auf der Brust des Neugeborenen fixiert. Wenn nach Schonung des Plexus die Erholung ausbleibt, steht die physiotherapeutische Behandlung auf neurophysiologischer Basis nach dem zehnten Lebenstag im Vordergrund (Müller-Felber, 2010). Dadurch heilen etwa 50–80 % der Lähmungen nach circa sechs Monaten aus (Evans-Jones et al., 2003; Fogel et al., 2021).

Bei Abriss des Plexus oder anderweitiger Zerreißung der Nervenfasern können chirurgische Maßnahmen indiziert sein (O‘Shea et al., 2025). Generell hängt die Heilungsrate von der Komplexität der Verletzung ab: Isolierte obere Plexusparesen heilen besser als untere oder kombinierte Lähmungen (Evans-Jones et al., 2003).

Eine ausreichende Analgesie des Neugeborenen ist wichtig, da anhaltende Schmerzen sich negativ auf das Bonding und die weitere Entwicklung des Kindes auswirken können (Filippa et al., 2019). Hautkontakt zu den Eltern und Stillen hemmen das Schmerzempfinden und sollten deshalb möglichst bald nach der Geburt ermöglicht werden.

Nach einer Klavikula- oder Humerusfraktur ist auf ein schonendes Handling des betroffenen Armes beim Versorgen oder Stillen zu achten. Falls dies nicht ausreicht, kann zur Schmerzbekämpfung Paracetamol oral verabreicht werden, alternativ auch rektal. Die Dosierung sollte bei 10–15 mg/kg Körpergewicht liegen und nicht häufiger als alle sechs Stunden erfolgen (DGGG, 2024).

Wenn das Neugeborene nach Schulterdystokie die Kriterien für eine mittelgradige oder schwere HIE erfüllt, muss es über 72 Stunden eine therapeutische Hypothermiebehandlung unter intensivmedizinischer Überwachung an einem Perinatalzentrum erhalten (Flemmer et al., 2014).

Medizinrechtliche Aspekte

Verletzungen des Kindes bei der Geburt implizieren bei Eltern oder Krankenkassen schnell den Gedanken an einen Behandlungsfehler. Gerichtliche Verfahren nach einer Schulterdystokie sind daher nicht selten, da die aufgetretenen Verletzungen häufig kausal auf die erfolgten Manöver zurückgeführt werden. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass die Zug- und Scherkräfte, die während der Schulterdystokie auf das Kind einwirken, selbst bereits zu Verletzungen führen können, ganz ohne Intervention von außen (Gonik et al., 2000).

Um die Kausalität besser be- oder widerlegen zu können, ist es geboten, die Ausgangssituation bei Eintreten der Schulterdystokie genau zu dokumentieren. Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Stellung des kindlichen Rückens zu legen, insbesondere wenn sich die Stellung, aus der das Kind letztlich geboren wird, von der Stellung bei Eintritt der Notsituation unterscheidet. Wichtig für eine fachliche Nachvollziehbarkeit anhand der Aktenlage ist, dass alle an der Geburt beteiligten Fachpersonen gleichlautende Angaben zum Ablauf machen können.

Dokumentation genau nehmen

Eine minutengenaue Dokumentation ab der Diagnose der Schulterdystokie ist wichtig (DGGG, 2024; Giouleka et al., 2024), um den Ablauf und die Notwendigkeit der eingeleiteten Manöver auch für Dritte nachvollziehbar zu machen. Im Hinblick auf Verletzungen des Neugeborenen wird dadurch verständlich, dass die intrapartale Notfallsituation eine oder mehrere Interventionen erforderte, und dass die Entscheidungen für die jeweiligen Manöver mit der Intention getroffen wurden, die Morbidität bei Mutter und Kind so niedrig wie möglich zu halten.

Sollte es zu einer zivil- oder strafrechtlichen Klage kommen, ist eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation entscheidend, um nachzuweisen, dass der Geburtsverlauf lege artis und dem Facharztstandard beziehungsweise der Hebammenwissenschaft gemäß erfolgte und die klinik- oder geburtshausinternen Standards (SOPs) oder Algorithmen eingehalten wurden (Gerstner, 2012).

Fachkundige Personen wissen um die Unvorhersehbarkeit und den ungewissen Ausgang einer Schulterdystokie, aber nur durch eine akribische Dokumentation können Zweifel am korrekten Handlungsablauf entkräftet werden. Hierfür kann es hilfreich sein, im Vorfeld eine Checkliste zu erstellen, damit in der emotional fordernden Notsituation alle für die Dokumentation wichtigen Aspekte schriftlich festgehalten werden (DGGG, 2024).

Optimalerweise wird eine Person aus dem geburtshilflichen Team noch während der Schulterdystokie allein mit der Dokumentation der Ereignisse betraut. Zudem ist es wichtig, den pH-Wert und Basendefizit sowohl im arteriellen als auch im venösen Nabelschnurblut zu bestimmen und zu dokumentieren.

Im Anschluss an die Geburt erfolgt die Ausarbeitung und Vervollständigung der Dokumentation, wobei möglichst alle an der Geburt beteiligten Personen einbezogen werden. Der Begriff einer »erschwerten Schulterentwicklung« sollte bei der Dokumentation nicht verwendet werden, denn er ist nicht definiert und verhindert die Bewertung des tatsächlichen Managements sowie die Beratung zum Vorgehen bei der nächsten Geburt (DGGG, 2024).

Nachbesprechungen im Team und mit den Eltern

Nach einer von allen Beteiligten meist als traumatisch empfundenen schweren Schulterdystokie ist eine Nachbesprechung im Team und gesondert mit den Eltern wichtig, um einem peripartalen Trauma entgegenzuwirken (Harrison & Wu, 2017; Schroder et al., 2017). Daneben ist die Kommunikation mit der Gebärenden und ihrer Begleitung bereits während der Notsituation ebenfalls wichtig. Dies fördert unter anderem die Compliance und aktive Mitarbeit bei den nötigen Manövern.

Ob die Nachbesprechung (Debriefing) im Anschluss mithilfe einer Moderation durch unbeteiligte Personen oder allein im geburtshilflichen Team erfolgt, ist situationsabhängig und sollte sich nach den Bedürfnissen der Beteiligten richten. Eines der Ziele des Team-Debriefings ist, die Abläufe und Kommunikation genau durchzugehen und mögliches Verbesserungspotenzial für zukünftige Notfallsituationen zu erkennen. Optimal wäre ein Debriefing mit den beteiligten perinatologischen Teams (Geburtshilfe, Anästhesie, Pädiatrie), um prospektiv die Patientensicherheit und das Outcome zu verbessern – insbesondere nach schweren Schulterdystokien, deren Lösung erst nach mindestens 5 Minuten gelang, da hier das Risiko einer mittelgradigen oder schweren HIE und deren Komplikationen für das Neugeborene ansteigt.

Beim Nachgespräch mit den Eltern liegt der Fokus darauf, die Unvorhersehbarkeit der Schulterdystokie und die Notwendigkeit des sofortigen Handelns verständlich zu machen. Die Eltern bekommen die Gelegenheit, ihre Sicht der Erlebnisse darzulegen sowie Fragen und Sorgen zu äußern. Ziel ist, dass sie die Geschehnisse besser verarbeiten können (Abdollahpour et al., 2019; Buendicho & Allen, 2025).

Nachbetreuung des Kindes und der Eltern

Bei Neugeborenen erholt sich der Plexus brachialis (insbesondere die Wurzeln C5 und C6) meistens vollständig spontan oder unter krankengymnastischer Behandlung innerhalb weniger Tage oder Wochen. Bei ungenügender Erholung des Armplexus in den ersten acht Wochen sollte spätestens im Alter von drei Monaten eine Vorstellung im Zentrum erfolgen (Müller-Felber, 2010). Dort wird klinisch und elektrophysiologisch die Reinnervation beurteilt und bis spätestens zum neunten Lebensmonat eine Entscheidung zu einer chirurgischen Rekonstruktion getroffen.

Alle Kinder nach HIE sollten regelmäßig neurologisch und im Alter von zwei Jahren strukturiert entwicklungsneurologisch nachuntersucht werden.

Bei Auffälligkeiten nach mittelschwerer oder schwerer HIE wie Trinkschwäche oder Krampfanfällen sollten die Kinder an ein sozialpädiatrisches Zentrum angebunden werden. Das gilt auch für außerklinisch geborene Kinder, deren kinderärztliche Vorstellung im Ermessen des bei der Geburt anwesenden Fachpersonals liegt und sich nach dem Zustand des Neugeborenen (DGGG, 2024) und den aktuellen Empfehlungen richtet. Dabei ist zu bedenken, dass in der außerklinischen Geburtshilfe erweiterte Parameter wie beispielsweise eine Blutgasanalyse zur Einschätzung nicht herangezogen werden können.

Bezugspersonen aus dem geburtshilflichen oder neonatologischen Team sollten unbedingt zur Verfügung stehen, auch für spät auftretende Fragen der Eltern. Häufig drängt sich bei den Eltern nach erster Verarbeitung des eingetretenen Notfalls und dessen Auswirkung auf das Neugeborene die Frage nach der möglichen Vermeidbarkeit der Schulterdystokie auf. In Gesprächen sprechen Eltern oft auch vermeintlich nicht erkannte Risiken an, zum Beispiel fetale Makrosomie in der Spätschwangerschaft, auf die unvoreingenommen eingegangen werden sollte. Ziel ist es, durch weitreichende Informationen eventuellen Schuldzuweisungen (und späteren Klageverfahren) keinen Vorschub zu leisten und die Aufklärung und Akzeptanz der Eltern für die geburtshilflichen Entscheidungen zu erreichen (Hartmann, 2015).